Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) - μια μορφή ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου, είναι 10-15% των περιπτώσεων μεταξύ των παιδιών με ιδιοπαθή νεφρωσικό σύνδρομο. Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η παρουσία μεσογειακής σκλήρυνσης στο σπειραματικό τμήμα (εστιακή βλάβη) σε τμήματα (όχι σε όλες τις τριχοειδείς βρόχους).

Αιτίες εστιακής σπασμικής σκλήρυνσης:

• Idiopathic, συμπεριλαμβανομένης, ως αποτέλεσμα της εξέλιξης της νόσου ελάχιστη αλλαγή

• Απόρριψη χρόνιου μοσχεύματος

• Πυελονεφρίτιδα, φαρμακευτική νεφρίτιδα, νεφροπάθεια με αναρροή

Μαζί με μια πιθανή ιική αιτιολογία (όπως ο HIV) και την έκθεση σε εξωγενείς τοξίνες (ηρωίνη), συζητά τον ρόλο των γενετικών παραγόντων (υπάρχουν διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης ανάλογα με τη φυλή). Ειδικός μηχανισμός συζητείται στην παχυσαρκία - η αυξημένη σπειραματική διήθηση και οι αιμοδυναμικοί παράγοντες οδηγούν σε σπειραματική βλάβη. Ίσως η υπερδιήθηση στα εναπομείναντα νεφρώνα είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη FSGS με αποφρακτική πυελονεφρίτιδα, νεφροπάθεια αναρροής.

Ηλεκτρονική μικροσκοπία. Διάχυτη πάχυνση των υποκυττάρων. Ένα σημάδι του FSGS είναι η παρουσία της σπαστικής σκλήρυνσης σε μέρος των σπειραμάτων, ο αριθμός των σπειραμάτων με σκλήρυνση δεν έχει σημασία για τη διάγνωση. Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό για τη διάκριση των ελάχιστων αλλαγών από μια ασθένεια είναι ένα σημάδι της ατροφίας του σωληναριακού επιθηλίου, της διήθησης και της ίνωσης του μεσοσπονδύλιου.

Μετά από μεταμόσχευση νεφρού στο 20-30% των ασθενών, η νόσος εμφανίζεται στο μεταμοσχευμένο νεφρό, συνήθως μέσα σε ένα μήνα μετά τη μεταμόσχευση. Το γεγονός αυτό θεωρείται ως επιβεβαίωση της παρουσίας κάποιας κυκλοφορούσας τοξίνης (λεμφοκίνης), η οποία προκαλεί άμεση βλάβη στα σπειράματα. Η επιστροφή του FSGS οδηγεί στην απώλεια του μοσχεύματος σε '/ g -' / g αυτών των ασθενών, στις περισσότερες από τις οποίες η αρχική ασθένεια προχώρησε σε ανεπάρκεια εντός 3 ετών

Η διάγνωση του FSGS καθορίζεται από βιοψία του νεφρού. Από ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου στα παιδιά είναι συχνά μια εκδήλωση της νόσου ελάχιστη αλλαγή και ευαίσθητα σε στεροειδή, μία βιοψία πραγματοποιείται αν μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας με πρεδνιζολόνης σε μια δόση των θεραπευτικών διαγραφής δεν έχει συμβεί.

Τμηματική κατά πλάκας μπορεί επίσης να ανιχνευθεί σε έκβαση της εστιακής ή μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα και mozhvt να οφείλεται ενδοσπειραματική υπέρταση. Υπό αυτές τις συνθήκες δεν κλινική νεφρωσικό σύνδρομο, και ποδοκύτταρα δεν διάχυτα αλλάξει, όπως στην ιδιοπαθή FSGS, και μόνο σε εστίες κατά πλάκας.

Εστιακή σπονδυλική σφαιρική σκλήρυνση

Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση είναι μία από τις σημαντικές αιτίες του πρωτογενούς νεφρωσικού συνδρόμου. Αυτός είναι αυτός που συχνότερα από άλλες σπειραματοπάθειες στα παιδιά τελειώνει με τερματική νεφρική ανεπάρκεια. Μεταξύ των αιτιών της τελικής φάσης νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά, είναι η δεύτερη μόνο στην ανάπτυξη των δυσπλασιών των νεφρών και των ουροφόρων οδών. Μια βιοψία αποκαλύπτει μια πτώση στο τμήμα (εξ ου και το τμηματικό) των τριχοειδών βρόγχων του σπειράματος με σκλήρυνση του μεσαγγείου. Στην αρχή, η ήττα δεν συλλαμβάνει όλα τα σπειράματα (και συνεπώς το εστιακό), και τα πρώτα που υποφέρουν είναι νεκρομυϊκά νεφρώνα.

Συχνά παρατηρείται ατροφία των σωληναρίων και διάμεση ίνωση περιοχές - τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, ακόμα και χωρίς εμφανή σημάδια της πλάκας στα σπειράματα (Πίνακας 8.3.). Σε παιδιά με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση εκδηλώνεται συνήθως νεφρωσικό σύνδρομο, και σε 75-80% των περιπτώσεων της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή δεν έχει καμία επίδραση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτία δεν μπορεί να προσδιοριστεί (πρωτογενή, ή ιδιοπαθής, εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση), αλλά την ίδια στιγμή ένας αριθμός γνωστών παραγόντων, το αποτέλεσμα των οποίων μπορεί να οδηγήσει σε μια δευτερεύουσα εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση.

Σε δευτερεύουσες αλλοιώσεις, η πρωτεϊνουρία δεν φθάνει απαραιτήτως τις τιμές που είναι χαρακτηριστικές του νεφρωσικού συνδρόμου. Δευτερογενής εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί ως ένα αποτέλεσμα μιας αντισταθμιστικής απόκριση προς μείωση του αριθμού των λειτουργούντων νεφρώνα: εναπομείναντα νεφρώνες σε σπειραματική διήθηση ενισχύεται με την αύξηση της ροής του αίματος στα σπειράματα, υπερτροφία τους λαμβάνει χώρα. Στο τέλος, αυτό οδηγεί σε σκλήρυνση των υπόλοιπων σπειραμάτων. Μια τέτοια εξέλιξη είναι εφικτή με ολιγομεγαγγρόνη, μονομερή αγενέση ή νεφρική εκτομή, δυσπλασία νεφρού, νεφροπάθεια αναρροής, νέκρωση του φλοιού των νεφρών.

Η αυξημένη διήθηση σε μεμονωμένα νεφρώνα μπορεί να παίξει ρόλο στην ανάπτυξη εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης κατά τη δρεπανοκυτταρική αναιμία, τη σοβαρή παχυσαρκία, τις κυανοτυπικές ελλείψεις της καρδιάς και την αρτηριακή υπέρταση. Οποιαδήποτε προοδευτική βλάβη στα σπειράματα μπορεί να οδηγήσει σε εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, αν και σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχουν συχνά άλλες μορφολογικές αλλαγές χαρακτηριστικές της υποκείμενης νόσου. Τέλος, η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση μπορεί να αναπτυχθεί με νεφροπάθεια HIV και νεφροπάθεια ηρωίνης.

Επιδημιολογία εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης

Η πρωτογενής εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση αρχίζει συνήθως στα παιδιά 2-7 ετών. Τα αγόρια, ειδικά τα νεότερα, αρρωσταίνουν συχνότερα. Επιπλέον, η συχνότητα εμφάνισης είναι μεγαλύτερη μεταξύ των Αμερικανών μαύρων. Τα τελευταία χρόνια, η ασθένεια έχει γίνει πιο κοινή τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες και αυτό δεν μπορεί να εξηγηθεί μόνο από την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης νεφροπάθειας HIV. Περιστασιακά, η εστιακή σποριακή σπειραματοσκλήρυνση μπορεί να είναι κληρονομική. Έτσι, μπορεί να παρατηρηθεί εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση σε ασθενείς με κληρονομικό (αυτοσωματικό υπολειπόμενο) ανθεκτικό στη γλυκοκορτικοειδή νεφρωσικό σύνδρομο (NPHS2 γονίδιο, τμήμα 1q25 - q31). Παρατηρείται κληρονομική (αυτοσωματική κυρίαρχη) εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση που σχετίζεται με μεταλλάξεις στα τμήματα 11q21 - q22 και 19q13.

Παθογένεση της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης

Η αιτιολογία της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης είναι άγνωστη. Η υψηλή συχνότητα υποτροπών στον μεταμοσχευμένο νεφρό, που συχνά αναπτύσσεται στις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση, υποδηλώνει το ρόλο ορισμένων συστημικών παραγόντων. Η φύση αυτών των παραγόντων και οι λόγοι για τον σχηματισμό τους είναι ασαφείς. Σε παιδιά των οποίων οι μητέρες υπέφεραν από εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παρατηρήθηκε νεφρωσικό σύνδρομο κατά τη γέννηση, αλλά μετά από μερικές εβδομάδες εξαφανίζεται χωρίς καμία θεραπεία. Έχουν αναπτυχθεί βιολογικά δείγματα, με βάση το γεγονός ότι το πλάσμα ασθενών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση αυξάνει τη διαπερατότητα του σπειραματικού φίλτρου αρουραίων για αλβουμίνη.

Σε μια σειρά εγγράφων, σημειώθηκε ότι αν αυτή η ιδιότητα του πλάσματος στους νεφροπαθείς διατηρείται μόνιμα, ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου μετά από μεταμόσχευση νεφρού αυξάνεται. Ωστόσο, σε ορισμένα άλλα έργα αυτό δεν επιβεβαιώθηκε. Μερικοί ειδικοί θεωρούν την ασθένεια των ελάχιστων αλλαγών και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση ως παραλλαγές της ίδιας νόσου, που διαφέρουν στη σοβαρότητα. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι η σπειραματοσκλήρυνση μπορεί να μην είναι τόσο σημαντική αιτία ως συνέπεια της πρωτεϊνουρίας.

Οι ιδιαιτερότητες της παθολογικής εστιακής σπονδυλικής σκλήρυνσης

Η οστεοαρθρίτιδα ή η φλεγμονώδης βλάβη της νεφρικής λεκάνης μπορεί να εμφανιστεί με διάφορους τρόπους. Ένα από τα σπάνια κλινικά περιστατικά είναι μια εστιακή-τμηματική μορφή σπειραματονεσκληρώσεως, η οποία, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, ανιχνεύεται στο 5-10% των ασθενών με χρόνια φλεγμονή των νεφρών.

Εστιακή σπονδυλική σφαιρική σκλήρυνση

Η εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση είναι μια ειδική μορφή νεφρικής φλεγμονής, η οποία εκδηλώνεται από σκληρολογικές βλάβες μεμονωμένων σπειραματικών τμημάτων. Η παθολογία εντοπίζεται κυρίως στους άνδρες ασθενείς (60%), λιγότερο συχνά στα παιδιά. Ως αποτέλεσμα της σκλήρυνσης των τμημάτων, τα σπειράματα συρρικνώνονται.

Υπάρχουν διάφορες παραλλαγές της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης:

• Ο τερματικός σταθμός - έχει ευνοϊκά κλινικά χαρακτηριστικά, ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή. Οι αλλαγές που συμβαίνουν στα νεφρά είναι παρόμοιες με τη νεφροπάθεια στο υπόβαθρο του διαβήτη, της αμυλοείδωσης κ.λπ.
• Κυτταρική - έχει μια χαρακτηριστική έντονη κυτταρική απόκριση, παρόμοια στις παθογενετικές αλλαγές στην πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα.
• Kollabiruyuschy ιδιοπαθή FSGS - για μια τέτοια περίεργη παραλλαγή τμηματική και μερικές φορές παγκόσμιος σπειραματικής τριχοειδή κατάρρευση, συμβαίνουν με φόντο ρυτίδες. Επίσης χαρακτηριστικά του ιδιοπαθούς τύπου FSGS είναι η υπερτροφία των σπλαχνικών κυττάρων και η υπερπλασία. Συχνά, αυτή η επιλογή παθολογίας μεταξύ ειδικών σχετίζεται με τη χρήση ηρωίνης ή μόλυνσης με HBV. Δυστυχώς, αυτή η μορφή είναι πολύ ανθεκτική στις σύγχρονες θεραπευτικές μεθόδους.

Στις περισσότερες περιπτώσεις (70%), η εστιακή σπονδυλική σκλήρυνση συνοδεύεται από νεφρωσικό σύνδρομο, το οποίο είναι δύσκολο να αντιδράσει στη θεραπεία και είναι αρκετά δύσκολο.

Ταξινόμηση της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης

Λόγοι

Η βάση της παθολογίας στην περίπτωση εστιακού τμηματικού τύπου σπειραματοσκλήρυνσης είναι μια επιθηλιακή κυτταρική βλάβη, η οποία ανιχνεύεται με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Επομένως, οι ίδιοι παράγοντες θεωρούνται οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες όπως στην ανάπτυξη της υποκυττάρωσης και της υπερβολικής αγγειακής διαπερατότητας. Μόνο με το FSGS, οι αλλαγές που συμβαίνουν με τα podocytes προκαλούν την ανάπτυξη σκληρολογικών διεργασιών.

Παρόλο που συμβαίνουν μορφολογικές μεταβολές μέτριας φύσης κατά τη διάρκεια της παθολογίας, η ανάπτυξή της είναι σταδιακή και η πλήρης ύφεση σχεδόν ποτέ δεν επιτυγχάνεται. Οι κλινικές περιπτώσεις που περιπλέκονται από το νεφρωσικό σύνδρομο είναι ιδιαίτερα περίπλοκες.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα του νεφρωσικού συνδρόμου και η επίμονη πρωτεϊνουρία, η υπέρταση και η αιματουρία είναι τυπικά για εστιακή σπαστική σπειραματοσκλήρυνση.

Με άλλα λόγια, η παθολογία χαρακτηρίζεται από τέτοιες εκδηλώσεις:

• Το πρήξιμο στο πρόσωπο, στο κάτω μέρος της πλάτης και στα άκρα, σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να περιπλέκεται από το υδροπεριδύσιο, τον ασκίτη ή τον υδροθώρακα.
• Αναιμία, χαρακτηριζόμενη από έντονη αδυναμία και ωχρότητα του δέρματος, δυσκολία στην αναπνοή και ταχυκαρδία, εμπρόσθια όραση κ.λπ.
• Οι μεταβολές του δέρματος, για νεφρωτικές, λεύκανση και υπερβολική ξηρότητα, ξεφλούδισμα του περιβλήματος είναι χαρακτηριστική.
• Συμπτώματα γαστραλγίας που συνδέονται με αντιδράσεις ναυτίας-εμέτου, έλλειψη όρεξης, φούσκωμα και διάρροια, επιγαστρικό πόνο,
• Ολιγουρία, που εκδηλώνεται με μείωση του ημερήσιου όγκου των ούρων, και τα ούρα καθίστανται έντονα θολά συνεκτικότητα.
• Μια μεγάλη ποσότητα πρωτεΐνης στα απεκκριμένα ούρα, και γι 'αυτό υπάρχουν κροκιδωτές ακαθαρσίες στο βιολογικό υγρό.
• Εκφρασμένη πόνος στην περιοχή των νεφρών.
• Αιμορραγικές ακαθαρσίες στα ούρα.
• Αυξημένη ούρηση, συχνά με ασήμαντα ούρα.
• Ζάλη και πονοκεφάλους.
• Υπερτασικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με τον θόρυβο του αυτιού και την όραση, τον καρδιακό πόνο και τον αυξημένο καρδιακό παλμό, την αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Διαγνωστικά

Για τη δημιουργία μια ακριβή ανάλυση απαιτεί έναν ασθενή για να περάσει εμπεριστατωμένη διάγνωση, η οποία περιλαμβάνει την εκμετάλλευση ουρητήρα υπερηχογράφημα και βιοψία νεφρών και ακτίνων Χ, MRI και διαγνωστικές ραδιοϊσότοπο, ουροροομετρία και ουροδυναμικό διαδικασίες. Επιπλέον, θα χρειαστεί να περάσετε μια λίστα εργαστηριακών εξετάσεων, όπως μια γενική εξέταση ούρων, καθώς και να καθορίσετε το επίπεδο αλβουμίνης και πρωτεϊνικών εναιωρημάτων στη σύνθεση των ούρων.

Θεραπεία

Η θεραπεία FSGS είναι συχνά αναποτελεσματική. Για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα (2-9 μήνες) συνιστάται η λήψη φαρμάκων γλυκοκορτικοειδών. Από το ένα τρίτο έως το μισό των ασθενών με μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή επιτυγχάνεται ευνοϊκή αντίδραση στη δράση των φαρμάκων. Εάν το FSGS είναι οικογενειακό ή δευτερογενές, τότε σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει ιδιαίτερη αντίσταση στα φάρμακα γλυκοκορτικοειδούς.

Εάν επιτευχθεί βελτίωση ή υπάρχει υποτροπή, τότε η χρήση κυκλοσπορίνης ή κυκλοφωσφαμιδίου θα βοηθήσει στην επίτευξη της ύφεσης. Εάν ο ασθενής έχει αντοχή στα γλυκοκορτικοειδή και η FSGS έχει μια τρέχουσα μορφή, τότε συνταγογραφείται μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ. Μερικές φορές δόθηκε πλασμαφαίρεση με το tacrolimus. Εάν ο τύπος σπειραματοσκλήρυνση εστιακή τμηματική δεν περιπλέκεται από το νεφρωσικό σύνδρομο, το όρισε αντιυπερτασικά φάρμακα με αντι-πρωτεϊνοουρική δράση και επιβραδύνει την πρόοδο της νεφρικής ανεπάρκειας.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα υπήρχε μια θεωρία ότι η χρήση ανοσοκατασταλτικών δεν έχει προοπτικές, αλλά τώρα οι επιστήμονες έχουν καταφέρει να αποδείξουν ότι η μακροχρόνια θεραπεία με τέτοια φάρμακα μπορεί να οδηγήσει σε ύφεση.

Προβλέψεις και Επιπλοκές

Οι προβολές για την εστιακή-τμηματική σκλήρυνση των νεφρών κατά πλάκας είναι αρκετά σοβαρές. Εάν εμφανιστεί νεφρωσικό σύνδρομο, η εικόνα θεωρείται ότι είναι η πλέον δυσμενή, δεδομένου ότι τέτοιες περιπτώσεις σπάνια υπόκεινται σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Οι αποσπάσεις σε τέτοιους ασθενείς εμφανίζονται σε μεμονωμένες περιπτώσεις και το προσδόκιμο ζωής κατά τη διάρκεια μιας πενταετούς περιόδου είναι μόνο 70-73% των ενηλίκων ασθενών.

Περίπου οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια μιας δεκαετίας και σε 20% των ασθενών, ακόμη και μετά τη θεραπεία, το τελικό στάδιο σχηματίζεται σε περίπου 2 χρόνια. Εάν ο ασθενής μείνει έγκυος, αυτό θα περιπλέξει μόνο την πορεία της παθολογικής διαδικασίας, επιδεινώνοντας τις προβλέψεις για τη μητέρα και το έμβρυο. Ακόμη και σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού, παρατηρήθηκε υποτροπή του FSGS στο 20-30% των περιπτώσεων. Στα παιδιά, η θεραπεία είναι πολύ πιο ευνοϊκή.

Η πιο μεγάλη δυσμενή πρόγνωση διαφέρει κατάρρευση σπειραματοπάθεια, η οποία συνοδεύεται από την κατάρρευση των σπειραματικής τριχοειδή αγγεία, υπερπλασίας και υπερτροφική αλλαγές epitelialnokletochnymi, σωληνοειδή μικροκύστες, διάμεσο οίδημα, και ούτω καθεξής.
Στο βίντεο σχετικά με αγγειακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση:

Εστιακή σφαιρική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS)

Τις τελευταίες δεκαετίες, σημειώθηκε αύξηση της συχνότητας των FSGS σε όλο τον κόσμο.

Μορφολογική εικόνα. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία σκλήρυνσης (υαλίνωση) σε μερικούς τριχοειδείς βρόχους σε τμήματα των σπειραμάτων. Η παρουσία ακόμη και ενός σπειράματος με σπαστική σκλήρυνση παρέχει μια βάση για τη διάγνωση του FSGS. Στην αρχή της αλλαγής εμφανίζονται στα νεογναθικά σπειράματα, τότε αυτή η διαδικασία εξαπλώνεται σε όλο το φλοιώδες στρώμα. Το προσβεβλημένο σπειροειδές συχνά συγχωνεύεται με την κάψουλα του Bowman (synechia). Όταν EM ανιχνεύεται εστιακό πόδια σύντηξης ποδοκυττάρου στο σπείραμα χωρίς σκλήρυνση, καθώς και σε περιοχές σκλήρυνση ποδοκύτταρα στην GBM μπορεί να απουσιάζει (αποκόλληση από GBM και ποδοκυττάρου απολέπιση σωληνοειδή αυλό τους). Το GBM, που είναι "κολλώδες", προσκολλάται σε γειτονικούς τριχοειδείς βρόχους ή σε κάψουλα Bowman, πράγμα που εξηγεί το σχηματισμό των synechiae και τη στερεοποίηση των τριχοειδών βρόχων. Όταν το ΙΗΗ υπάρχει απόθεση IgM και C3 στις σκληρολογικές θέσεις. Οι μεταβολές στον σωληνοειδή διάμεσο χώρο αντιστοιχούν στη σοβαρότητα των σπειραματικών αλλοιώσεων. Σε μακροπρόθεσμη ή βαρέα FSSS οι υλοποιήσεις της προσδιορίζονται σωληνοειδή ατροφία, διάμεση ίνωση, διηθήσεις λυμφοϊστοκυτταρική, αφρός κύτταρα στα σωληνάρια και διάμεσου, πρωτεΐνη επαναρρόφηση (υαλίνης) σταγόνες στο σωληνοειδές επιθήλιο, αρτηρίδια υαλίνωση. Υπάρχουν πολλές επιλογές για το FSGS:

1) απροσδιόριστη μορφή (όταν το FSGS είναι δύσκολο να αποδοθεί σε μία από τις ακόλουθες επιλογές).

2) κυτταρική παραλλαγή: παρατηρείται υπερκκυτταριότητα στους επηρεασμένους λοβούς, που σχετίζεται με τον πολλαπλασιασμό ενδοθηλιακών κυττάρων, μονοκύτταρα και την παρουσία ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει υαλίνη και / ή ινώδες. Η συνολική εικόνα είναι πιο χαρακτηριστική του εστιακού-τμηματικού πολλαπλασιαστικού GN.

3) παραλλαγή κατάρρευσης: κατάρρευση του βρόχου του σπειράματος, εξαιτίας του ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού των υποκυττάρων. (Σχήμα 4.4Α).

4) η κορυφαία παραλλαγή: η πιο ευνοϊκή κατά μήκος της πορείας, η σπασμική σκλήρυνση βρίσκεται στον σωληνοειδή πόλο του σπειράματος. Οι μεμονωμένοι βρόχοι του σπειροειδούς διατρήματος μέσα στο σωληνάριο (Σχήμα 4.4Β).

5) περιχελική παραλλαγή: σκλήρωση / υαλίνωση στη συρροή των προκύπτοντων αρτηριδίων στο σπειράμα με μερική υαλίνωση των ίδιων των αρτηριδίων. Χαρακτηρίζεται από δευτερογενή FSGS στο φόντο της αρτηριακής υπέρτασης, της παχυσαρκίας και του σακχαρώδους διαβήτη.

6) Clq-νεφροπάθεια: διάχυτες και συνολικές καταθέσεις C1q σε μεσαγγείο με FSGS.

Σχήμα 4.4. Εστιακή σφαιρική σπειραματοσκλήρυνση (Μικροφωτογραφίες - Ο.Α. Vorobeva, Αγία Πετρούπολη, 2007). Α. Παραλλαγή κατάρρευσης: κατάρρευση του βρόγχου του σπειράματος (δεξιά), εξαιτίας του ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού των υποκυττάρων, της μεθαναμίνης αργύρου σύμφωνα με τον Jones, χ100. Αγόρι Α., Ηλικίας 15 ετών, νεφρωσικό + νεφρικό σύνδρομο. Β. Εφαρμογή στην κορυφή (δεξιά). Στερεοποίηση των τριχοειδών βρόχων που βλέπουν στο εγγύς σωληνάριο, PAS χ 400. Αγόρι Τ., Ηλικίας 7 ετών, νεφρωσικό σύνδρομο, παραλλαγή ανθεκτική σε στεροειδή

Παθογενετικοί μηχανισμοί του FSGS.

Υπάρχουν ιδιοπαθές, δευτερογενείς και γενετικές παραλλαγές του FSGS.

Στη βάση της ιδιοπαθούς υποδηλώνουν τη συμμετοχή των ίδιων παθογενετικών μηχανισμών με εξασθενημένη ανοσία Τ-κυττάρων, όπως στο νεφρωσικό σύνδρομο με ελάχιστες μεταβολές. Προς το παρόν, η ιδιοπαθή FSGS τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες θεωρείται ως ένα στάδιο μιας νόσου (μετάβαση του ΔΜΣ σε FSGS, συχνά η κορυφαία παραλλαγή) [10]. Οι αιτίες της σπαστικής σκλήρυνσης μεμονωμένων σπειραμάτων συσχετίζονται με άλλους κυκλοφορούντες παράγοντες (suPAR και άλλους). Ένας ορισμένος ρόλος αποδίδεται στην πρωτεϊνουρία ως τέτοια, η οποία προκαλεί υπερδιήθηση στα σπειράματα, οδηγώντας σε βλάβη στα τριχοειδή αγγεία, κατάρρευση και σκλήρυνση. Ένας σημαντικός ρόλος ανήκει στα θυρεοειδή, ιδιαίτερα στη μιτοχονδριακή τους δυσλειτουργία. Επιπλέον μπορεί να υπάρχουν λεγόμενο podotsitopeniya όταν ο αριθμός των ποδοκυττάρων σε GBM μειώνεται λόγω της απόπτωσης που επάγεται από τους αγγειοτενσίνης II και προ-αποπτωτικά κυτοκίνες όπως επίσης και λόγω του διαχωρισμού των «ζωντανών» από GBM ποδοκύτταρα στο ουροποιητικό χώρο. Σε περιοχές που δεν έχουν υποκύτταρα, υπάρχει έντονη απώλεια πρωτεΐνης, επιπλέον συμβαίνουν synechia με την κάψουλα, γεγονός που αποτελεί χαρακτηριστικό σύμβολο του FSGS και μία από τις αιτίες της σκλήρυνσης και της τριχοειδούς κατάρρευσης.

Η ταξινόμηση του FSGS πρέπει να αρχίσει με την εξάλειψη όλων των αιτιών του δευτερογενούς FSGS. Αυτή είναι μια σημαντική θεραπευτική αξία. Δευτερογενής FSGS μπορεί να αναπτυχθεί σε λοιμώξεις (HIV, HBV και C), συστηματικές φλεγμονώδεις και αυτοάνοσες ασθένειες, λεμφοπολλαπλασιαστικές νόσοι, παρατεταμένη αρτηριακή υπέρταση, νεφροπάθεια αναρροής. Η εμφάνιση του FSGS μπορεί να περιπλέκεται από την παχυσαρκία και άλλες μεταβολικές διαταραχές. Η αιτία του FSGS μπορεί να είναι φάρμακα (νεφροπάθεια ηρωίνης, ιντερφερόνη-α, αναβολικά στεροειδή), σχεδόν οποιαδήποτε κατάσταση, συνοδευόμενη από μείωση του αριθμού λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος.

Το δευτερογενές FSGS μπορεί να είναι ένα στάδιο προόδου οποιασδήποτε σπειραματονεπάθειας, αλλά θα πρέπει να παρατηρηθούν ιστοπαθολογικά σημάδια της πρωτοπαθούς νόσου, σε αντίθεση με την ιδιοπαθή παραλλαγή του FSGS. Γενετικές παραλλαγές των FSGS συζητούνται παρακάτω.

Η FSGS εκδηλώνεται κυρίως με πρωτεϊνουρία ποικίλης σοβαρότητας, μέχρι να ξετυλιχθεί η NS. NA στο ντεμπούτο της νόσου είναι πιο συχνή στα παιδιά από ό, τι στους ενήλικες. Ο συνδυασμός με μικροαιτατουρία μπορεί να παρατηρηθεί σε 40-50% των ασθενών, σε μικρό ποσοστό (έως 5%) η νόσος εμφανίζεται με επεισόδια μείζονος αιματουρίας. Η ΑΗ ανιχνεύεται συχνότερα στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Σε ορισμένους ασθενείς, ήδη κατά την πρώτη εξέταση, μπορεί να υπάρξει μείωση της GFR. Στις δευτερεύουσες μορφές του FSGS, το οίδημα είναι πολύ λιγότερο κοινό, ακόμη και παρουσία νεφρικής πρωτεϊνουρίας και υποαλβουμιναιμίας (εκτός από τις περιπτώσεις που σχετίζονται με το HIV και τη νεφροπάθεια της ηρωίνης).

Μορφολογικά, στην περίπτωση του δευτερογενούς FSGS, ανιχνεύεται μια προχειρουργική παραλλαγή, η σπειραματονεμία, και η εστιακή εξομάλυνση των ποδιών των ποδιού είναι χαρακτηριστική, σε αντίθεση με τις διάχυτες μεταβολές στην ιδιοπαθή FSGS.

Τρέχουσα και πρόβλεψη. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, το FSGS προχωράει με την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (tHPN) τελικού σταδίου. Σε ασθενείς με πρωτεϊνουρική παραλλαγή FSGS, η πρόγνωση είναι σχετικά πιο ευνοϊκή. Το ESRD μπορεί να εμφανιστεί σε δεκάδες έτη από την εμφάνιση της νόσου. Οι προγνωστικοί παράγοντες μιας ανεπιθύμητης πορείας της νόσου είναι οι ακόλουθοι παράγοντες:

• επίμονη μαζική πρωτεϊνουρία.

• νεφρική δυσλειτουργία κατά τη στιγμή της ανίχνευσης της νόσου.

• καταρρεύσει έκδοση του FGS?

• εκτεταμένες βλάβες (σωληναριακή ατροφία, σκλήρυνση περισσότερο από 20%).

Μια σημαντική πρόβλεψη της μακροχρόνιας συντήρησης της νεφρικής λειτουργίας με FSGS με NS είναι η επίτευξη της ύφεσης, πλήρης (σε ενήλικες, πρωτεϊνουρία είναι μικρότερη από 0,3 g / ημέρα) ή μερική (πρωτεϊνουρία 0,3-3,5 g / ημέρα) [6]. Όταν επιτυγχάνεται υποχώρηση, η 5ετής επιβίωση είναι 100% ακόμα και σε ασθενείς με παραλλαγμένο FSGS που καταρρέει. Γενικά, κατά την επίτευξη της ύφεσης, το τελικό στάδιο του CRF αναπτύσσεται σε λιγότερο από το 15% των ασθενών.

Στα παιδιά, η πορεία της ιδιοπαθούς FSGS δεν είναι θεμελιωδώς διαφορετική από αυτή των ενηλίκων. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχουν αναφορές για καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία και καλύτερη νεφρική επιβίωση σε ασθενείς με εμφάνιση νόσου σε ηλικία μικρότερη των 12 ετών.

Ο στόχος της θεραπείας με το FSGS είναι η διατήρηση των νεφρικών λειτουργιών του ασθενούς όσο το δυνατόν περισσότερο και η διακοπή των ενεργών εκδηλώσεων του NS. Ακόμη και η μερική ύφεση παρέχει σημαντική βελτίωση στα αποτελέσματα.

1. Χρησιμοποιούνται οι γενικές αρχές της θεραπείας οποιασδήποτε πρωτεϊνουρίας:

• Διατροφή με περιορισμό σε αλάτι (λιγότερο από 3g / ημέρα), περιορισμό πρωτεϊνών (0,8-2,0 g / kg) με επαρκή θερμίδα

• Αναστολέας ACE (φοσινοπρίλη, περινδοπρίλη, κλπ.) Ή ARB (λοσαρτάνη, βαλσαρτάνη, κλπ.)

• Ένας ανταγωνιστής αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνες σε μικρή δόση 12,5-25 mg / ημέρα).

2. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία πραγματοποιείται μόνο με ιδιοπαθή FSGS.

· Ως αρχική θεραπεία συνιστώνται τα γλυκοκορτικοστεροειδή (GCS), τα οποία συνταγογραφούνται σε ενήλικες για τουλάχιστον 4 εβδομάδες (δόσεις όπως για τον ΔΜΣ) έως ότου επιτευχθεί πλήρης υποχώρηση. Η αντοχή στη στεροειδή αποκαθίσταται μετά από 16 εβδομάδες (με ικανοποιητική ανοχή στο GCS). Μετά την επίτευξη της ύφεσης, η δόση του GCS μειώνεται σταδιακά εντός 6 μηνών, με αντοχή στα στεροειδή - την αφαίρεση του PZ εντός 6 εβδομάδων.

• Σε ασθενείς (παιδιά και ενήλικες) με FSGS, όταν προσδιορίζονται αντισώματα στεροειδών ή αν υπάρχουν αντενδείξεις ή δυσανεξία σε υψηλές δόσεις GCS (διαβήτης, ψυχική ασθένεια, σοβαρή οστεοπόρωση) ως θεραπεία πρώτης γραμμής, θεραπεία με αναστολείς καλσινευρίνης (ICH): κυκλοσπορίνη Α (CsA), με δυσανεξία CsA - tacrolimus.

Ο μηχανισμός δράσης της κυκλοσπορίνης Α είναι ότι προκαλεί σπασμό του σπειραματικού αρτηριδίου προκαλώντας και μείωση της διαπερατότητας του GBM για την πρωτεΐνη, η οποία μπορεί επίσης να μειώσει την πρωτεϊνουρία, ανεξάρτητα από την ανοσοκατασταλτική της δράση. Η θεραπεία με CsA διεξάγεται σε δόση 3-5 mg / kg / ημέρα (μορφή μικρογαλακτώματος) σε δύο ίσες διαιρεμένες δόσεις για τουλάχιστον 6 μήνες. Στόχος Γ₀ συγκέντρωση - 100-200 ng / ml.

Εάν επιτευχθεί ύφεση, συνεχίζονται για τουλάχιστον 12 μήνες, στη συνέχεια με μια προσπάθεια να επιβραδυνθεί η απόσυρση με μείωση της δόσης CsA κατά 25% κάθε 2 μήνες. Ελλείψει ύφεσης εντός 6 μηνών, η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται. Συνιστάται να συνδυάζεται με μικρές δόσεις κορτικοστεροειδών. Η θεραπεία ενός αναστολέα ACE ή ενός BRA είναι υποχρεωτική, σε αντίθεση με το ΔΜΣ.

Η χρήση του CsA στο FSGS περιορίζεται από τη νεφροτοξικότητα του φαρμάκου: κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι δυνατό να αυξηθεί το επίπεδο κρεατινίνης αίματος, υπέρταση, κατά τη διάρκεια μορφολογικής μελέτης - εστίες νεφρικής σωληναριακής ατροφίας, αυξημένη διάμεση ίνωση, αρτηριοσκλήρωση. Ταυτόχρονα, η λειτουργία των νεφρών μπορεί να παραμείνει άθικτη, πιστεύεται ότι το τοξικό της αποτέλεσμα είναι πιο έντονο στην περίπτωση εκτεταμένων σκληρολογικών αλλαγών στο σπειραματικό και το ενδιάμεσο, οι οποίες υπάρχουν ήδη πριν από τη θεραπεία της νεφρικής δυσλειτουργίας (αυξημένο επίπεδο κρεατινίνης), καθώς και η υπέρβαση της δόσης CsA> 5,5 mg / kg / ημέρα. Οι περισσότεροι ερευνητές συστήνουν νεφροβιοψία μετά από 2-3 χρόνια από την έναρξη της θεραπείας με CsA για τον έλεγχο των παρενεργειών της.

· Τακρόλιμους σε δόση 0,1-0,2 mg / kg / ημέρα σε δύο δόσεις (επίπεδο στόχος - 5-10 ng / ml). Στο FSGS, η tacrolimus (FK506) έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης με CsA και λιγότερη νεφροτοξικότητα. Μπορεί να προκαλέσει ύφεση σε ένα μέρος, αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί σε άλλους τύπους θεραπείας - GCS και CsA.

· Mycophenolate mycophenolate σε δόση 750-1000 mg 2 φορές την ημέρα για 6 μήνες ή περισσότερο. Η απουσία νεφροτοξικότητας διακρίνει ευνοϊκά τη μυκοφαινολική μοφετίλη (MMF) - ένα εκλεκτικό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο που αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό λεμφοκυττάρων και μονοκυττάρων, καθώς και παραβιάζει την προσκόλληση ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων σε ενδοθηλιακά κύτταρα. Υπάρχουν αναφορές για την αποτελεσματικότητά του σε συνδυασμό με στεροειδή και αναστολείς ΜΕΑ σε ασθενείς με διάφορες πρωτογενείς σπειραματοπάθειες, συμπεριλαμβανομένου του FSGS. Το KDIGO (2012) συνιστά MMF και υψηλές δόσεις δεξαμεθαζόνης για δυσανεξία CsA σε ασθενείς με FSGS.

• Δεν υπάρχουν αρκετές τυχαιοποιημένες μελέτες σχετικά με τη χρήση του RituximabapripsGS, αν και παραμένει ένα πολλά υποσχόμενο φάρμακο.

· Μελετάται η αποτελεσματικότητα και άλλα φάρμακα (ACTH, abatacept-CTLA-4).

· Η επιστροφή του FSGS στη νεφρική μεταμόσχευση συμβαίνει στο 30% των περιπτώσεων. Η FSGS που αναπτύσσεται στο μόσχευμα απαιτεί εντατική θεραπεία με συνδυασμό παλμών MP και πλάσματος.

Διεξάγουμε την ακόλουθη κλινική περίπτωση από την πρακτική των παιδιών.

Αγόρι Γ., 6 ετών, κατά την πρώτη εισαγωγή ασθενή 1 έτος. Στο ντεμπούτο ατελές νεφρωσικό σύνδρομο χωρίς οίδημα, με πρωτεϊνουρία 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Εργάστηκε στον τόπο διαμονής με 40 mg / s πρεδνιζόνη για 8 εβδομάδες, η ύφεση του NA επιτεύχθηκε μόνο την 6η εβδομάδα θεραπείας. Η υποτροπή αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της μείωσης της δόσης του PZ στα 10 mg / 48h και στο υπόβαθρο της πνευμονίας. Η θεραπευτική πορεία επαγωγής PZ και η παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη Νο 2 δεν παρήγαγαν κανένα αποτέλεσμα, η πρωτεϊνουρία διατηρήθηκε στα 6,6 g / l.

Κατά την εισαγωγή παρατηρήθηκε μία επιδείνωση της NA με anasarca, BP 110/80 mm Hg, μέτριας εξωγενούς υπερκοκκισίας, ESR 74 mm / h, υποχρωμικής αναιμίας, πρωτεϊνουρίας 8,5 g / s και ερυθροκυτταρίας 20-22 σε n / sp. Διεξήχθη μια διαδερμική βιοψία του αριστερού νεφρού.

Όταν μικροσκοπία φωτός στο παρασκεύασμα μεταξύ των υπαρχόντων 16 σπειραμάτων σε 4 (25%) - σπαστική σκλήρυνση των τριχοειδών βρόγχων στον σωληνοειδή πόλο των σπειραμάτων με αφρώδη κύτταρα στη ζώνη της σκλήρυνσης. 2 άλλα σπειράματα έχουν ήπιο μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό. Τρεις μπάλες έχουν μεγαλύτερο μέγεθος. Οι υπόλοιπες μπάλες δεν αλλάζουν. Σωλήνες - διάχυτες εκφυλιστικές μεταβολές, ήπια ατροφία. Διάμεσο - ήπια εστιακή ίνωση. Οι αρτηρίες και τα αρτηρίδια δεν αλλάζουν (Εικόνα 4.5Α).

Σχήμα 4.5. Αικαστική παραλλαγή της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης σε ένα παιδί Γ., 6 ετών (Micrographs - A.V. Sukhanov, Μόσχα, 2004)

Α - Οπτική απόφραξη του αυλού των τριχοειδών αγγείων του αγγειακού σπειραματοειδούς με αύξηση της μεσαγγειακής μήτρας και της υαλίνωσης. Προσκόλληση στην κάψουλα Bowman κατά τη μετάβαση στον εγγύς σωληνάριο. CHIC αντίδραση x250

Β - Διάχυτη λείανση των ποδιού των ποδιών. Ηλεκτρονική μικροσκοπία x4000

Μία μελέτη ανοσοφθορισμού έδειξε IgM, φωταύγεια C3 στο μεσαγγείο και στην περιφέρεια των τριχοειδών βρόγχων 2+. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία δείχνει διάχυτη εξομάλυνση των μικρών ποδιών των υποκυττάρων (Εικόνα 4.5Β). Δεν υπάρχουν αποθέσεις τύπου ανοσοσυμπλεγμάτων. Η βασική μεμβράνη των τριχοειδών βρόχων δεν έχει παχυνθεί. Υπάρχει ένα τμήμα της σπαστικής σκλήρυνσης τριχοειδών βρόγχων στην περιοχή της εξόδου εγγύς σωληναρίου. Υπάρχουν αφρώδη κύτταρα στο ενδιάμεσο.

Μορφολογικό συμπέρασμα: εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, κορυφαία παραλλαγή.

Κλινική και μορφολογική διάγνωση: Νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στο στεροειδές, με εστιακή-τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, η κορυφαία παραλλαγή. Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο Ι

Στις θεραπευτικές αγωγές περιλαμβάνεται εντατικό θεραπευτικό σχήμα: κυκλοσπορίνη Α (Sandimmun Neoral) σε θεραπευτική δόση 150 mg / m2 / s, πρεδνιζολόνη 20 mg / 48 h, αναστολέας ACE. Με τη θεραπεία μετά από 2 μήνες, αναπτύχθηκε πλήρης ύφεση του νεφρωσικού συνδρόμου, η οποία διήρκεσε 1 χρόνο. Στη συνέχεια, στον τόπο κατοικίας, οι υποτροπές του νεφρωσικού συνδρόμου σχεδόν ετησίως οφείλονται σε ανεπαρκή δόση κυκλοσπορίνης Α. Μέχρι το 2014, η θεραπεία με παλμούς MP, μια αύξηση της δόσης της κυκλοσπορίνης οδήγησε σε πλήρη ύφεση. Χρησιμοποιήθηκε συνδυασμός CsA με αναστολείς MMF και ACE. Δεν έχει αποκαλυφθεί η επαναλαμβανόμενη βιοψία αντενδείξεων στην CsA. Μέχρι σήμερα, η GFR παραμένει κανονική. Αλλά το 2014, η παραπάνω θεραπεία δεν οδήγησε σε ύφεση. Η θεραπεία με rituximab έχει αρχίσει.

Η ακόλουθη κλινική περίπτωση. Ο ασθενής G., 24 χρονών (γεννημένος το 1990)

Ντεμπούτο στις αρχές Αυγούστου 2014 από την εμφάνιση οίδημα στα κάτω άκρα μέχρι την πτυχωτή πτυχή. Αυξημένο ΚΗΠΟΣ έως 160 mm Hg Τον Ιούνιο του 2014 - ηλιακή ηλιοφάνεια. Θεραπεία - αντιβιοτικά, συμπτωματικά. Αυτή η νοσηλεία στο Ινστιτούτο Καρδιολογίας και Εσωτερικής Ιατρικής του Καζακστάν σχεδιάζεται για βιοψία νεφρού για νεφρωσικό σύνδρομο. Κληρονομικό ιστορικό: μητρική - υπέρταση. Η κατάσταση της μέτριας σοβαρότητας, λόγω των συμπτωμάτων υπερδιήθησης. Σοβαρή διόγκωση. Καρδιακός ρυθμός 74 ανά λεπτό HELL 132/70 mm.rt.st.

Εργαστηριακές και μελετητικές μελέτες:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb- 117-119 g / l, ερυθροκύτταρα 4.7-4.95 * 1012/1, Ht-37.4%, L- * 10 9 / l, Αιμοπετάλια-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Σετ 09.14g): χρώμα-με f, κτυπά. βάρος 1025-1015, προζολίνη, πρωτεΐνη ++++ 10-5,1 g / l, ρΗ-6.0, λευκοκύτταρα, όχι, βακτήρια +, αίμα ++, 50 rbc / μΙ

Βιοχημικές εξετάσεις αίματος (21.08.14g-03.09.14g): κρεατινίνη - 46-63 μmοl / l, ολική πρωτεΐνη - 37-42 g / l, ουρία - 6.7-3.7 mmol / 1, γλυκόζη 4.5 mmol / Na-134,4-144,1 mmol / 1, Κ-5-5,1 mmol / 1.

Coagulogram (08/20/2014): APTV-24.3, PTV-20.1, ΡΤΙ-87.3, ΜΝΟ-1.60.

ELISA για ηπατίτιδα (08.27.2014): Η ηπατίτιδα C (ολικά αντισώματα) είναι αρνητική, το HBsAg είναι αρνητικό.

ΗΚΓ (08/20/2014): Κοιλιακός ρυθμός με καρδιακό ρυθμό 75 ανά λεπτό, κανονικό. Υπερτροφία LV. Διαταραχή των διαδικασιών επαναπόλωσης.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, ΜΕ 27 ml, ΥΟ 52 ml, ΦΒ 69%. Η συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας είναι ικανοποιητική. Πρόσθετη χορδή στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας.

Ημερομηνία προσθήκης: 2017-10-04; Προβολές: 2921; ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Εστιακή σπονδυλική σφαιρική σκλήρυνση

Syv. κρεατινίνη, mg%

Νεφρική επιβίωση (↓ KF 50%)

Υποτροπή μετά από 52 εβδομάδες.

Αναδρομή μετά από 78 εβδομάδες.

Συμφορητική νόσου σε Ανδρολογία - μια ασθένεια, που προκύπτει λόγω φλεβικής στάσης στο ουρογεννητικό φλεβικού πλέγματος, που συνοδεύεται από εκφυλιστικές αλλαγές στα γεννητικά όργανα, αξεσουάρ γεννητικών αδένων και έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη συνουσίας και παραγωγικών λειτουργιών, καθώς και διαταραχές.

Τα εσωτερικά και εξωτερικά γεννητικά όργανα σχηματίζονται στους άνδρες κατά την εμβρυϊκή περίοδο, στην εφηβεία - η ανάπτυξή τους και η βελτίωση τους συνεχίζονται και τελειώνουν κατά 18-20 χρόνια. Στο μέλλον, για 25-30 χρόνια, η κανονική λειτουργία των σεξουαλικών αδένων διατηρείται, αντικαθίσταται από σταδιακή εξαφάνιση.

Στενά συνδεδεμένη λειτουργικά με τα γεννητικά όργανα εκκρίνουν ανδρικές ορμόνες, παράγουν spermatozodov και τα μυστικά που υποστηρίζουν τα προς το ζην και λίπανση spermatazoidov ικανότητα, και να παρέχει μεταφέρουν λίπανση υποστρώματα στο γυναικείο γεννητικό σύστημα και εμφανίζεται.

Τα τελευταία χρόνια, ο αριθμός των ανδρολογικών ασθενών με φλεγμονώδεις ασθένειες των ουρογεννητικών οργάνων έχει αυξηθεί σημαντικά λόγω της ευρείας εξάπλωσης των ουρογεννητικών σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων. Αυτό διευκολύνεται από τις κοινωνικές, δημογραφικές αλλαγές στην κοινωνία, τη μείωση της ηθικής και της ηθικής.

Ανατομικά, τα γεννητικά όργανα στους άνδρες είναι στενά συνδεδεμένα με το ουροποιητικό και χωρίζονται σε εσωτερικά και εξωτερικά. Τα εσωτερικά περιλαμβάνουν τους όρχεις, την επιδιδυμίδα, τις αγγειακές νευρώσεις, τους βολβυρεθρικούς αδένες, τον αδένα του προστάτη, τα σπερματοζωάρια, τον εξωτερικό - το πέος και το όσχεο

Γλυκερινεφρίτιδα με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση

Η σπειραματονεφρίτιδα με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) σε παιδιά και εφήβους διαγιγνώσκεται σε 7-15% των περιπτώσεων ιδιοπαθούς GN.

Στην παθογένεση του ρόλου των ανοσοποιητικών, κυκλοφορικών, μεταβολικών διαταραχών. Η δυσλειτουργία στο σύστημα Τ της ανοσίας με υπερπαραγωγή ιντερλευκίνης είναι σημαντική.

Μορφολογία. Υπάρχουν: περιφερικές με πρόσφυση επιθηλιακών κυττάρων του βρεγματικού ιστού, σκλήρυνση αγγειακού πόλου, κατάρρευση σπειραματοσκλήρυνσης, οζιδιακή (οζιδιακή) παραλλαγή.

Συμπτώματα Η ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία στο 50% είναι η αρχική εκδήλωση του FSGS, με την εμφάνιση ατελούς και πλήρους νεφρωσικού συνδρόμου σε συνδυασμό με αιματουρία (25-80%) και αρτηριακή υπέρταση (25-50%). Σε παιδιά και εφήβους, η περιφερική έκδοση του FSGS μπορεί να έχει ξαφνική εμφάνιση από την κλινική του νεφρωσικού συνδρόμου. Η πορεία της σπειραματονεφρίτιδας με FSGS είναι επίμονη, επαναλαμβανόμενη και προοδευτική.

Θεραπεία. Πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας της σπειραματονεφρίτιδας με FSGS είναι διφορούμενες.

Οι ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα με FSGS συνιστάται να συνταγογραφήσουν μια αρχική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή 2,0-0,5 mg / kg για 6 μήνες, για να μειώσει τη δόση της πρεδνιζόνης στα 0,5 mg / kg μετά τη θεραπεία για 3 μήνες. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η περιφερική έκδοση του FSGS, συχνά διαγνωσμένη σε παιδιά και εφήβους, ανταποκρίνεται θετικά σε μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή για 3-6 μήνες.

Σε FSGS σε παιδιά και εφήβους, χρησιμοποιούνται κυτταροστατικά: αλκυλιωτικοί παράγοντες (χλωροβουτίνη, κυκλοφωσφαμίδη), αναστολείς μεταγραφής ϋΝΑ (κυκλοσπορίνη, νεοπλασματικό άμμο), αναστολείς σύνθεσης νουκλεοτιδίων (μιζοριβίνη, μυκοφαινολάτη μοφετίλ).

1. Το φάρμακο επιλογής για το FSGS θεωρείται αναστολείς της μεταγραφής του DNA (κυκλοσπορίνη, νεφρική άμμος). Η κυκλοσπορίνη Α, η ανοσία Sandymun συνταγογραφείται σε δόση 5-8 mg / kg / ημέρα, διαιρούμενη σε 2 δόσεις, που διαρκούν 3-12 μήνες με πρεδνιζόνη σε εναλλασσόμενο σχήμα.

2. Οι παράγοντες αλκυλίωσης (χλωροβουτίνη 0,2-0,4 mg / kg / ημέρα για μια περίοδο 8-12 εβδομάδων, κυκλοφωσφαμίδιο 2,5 mg / kg / ημέρα) με εναλλασσόμενη πορεία θεραπείας με πρεδνιζόνη χρησιμοποιήθηκαν ευρέως σε FSGS σε παιδιά και εφήβους. Τα αποτελέσματα ελεγχόμενων μελετών της αποτελεσματικότητας των κυτταροστατικών αλκυλίωσης με FSGS είναι διφορούμενα.

3. Ο αναστολέας της συνθέσεως νουκλεοτιδίων mizoribin 3,0-5,0 mg / kg συνιστάται για FSGS με διάρκεια 6-12 μηνών. Έγιναν ελεγχόμενες μελέτες της αποτελεσματικότητας της μυκοφαινολάτης μοφετίλ σε FSGS σε παιδιά και εφήβους.

4. Σύμφωνα με τον S. Mendoza, Ε. Waldo, χορηγούνται ενδοφλέβιες εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης σε δόσεις παλμού, συνδυασμένες με χορήγηση από το στόμα πρεδνιζολόνης και κυτταροστατικού παράγοντα (χλωροβουτίνη, κυκλοφωσφαμίδη ή κυκλοσπορίνη).

Στην πρακτική της θεραπείας των πρωτεϊνικών παραλλαγών του FSGS σε παιδιά και εφήβους, χρησιμοποιούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.

Με την πρόοδο της FSG σε CRF, υποδεικνύεται αιμοκάθαρση και μεταμόσχευση νεφρού, η επανάληψη του FSGS στο μόσχευμα εμφανίζεται σε 15-55%.

Η πρόγνωση για τους περισσότερους ασθενείς με FSGS είναι κακή. Η παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου επιδεινώνει την πρόγνωση του FSGS. Το περιφερικό FSGS συνδέεται με μια πιο ευνοϊκή πρόγνωση.

Εστιακή σπονδυλική σφαιρική σκλήρυνση

Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση των νεφρών (FSGS) χαρακτηρίζεται από την ήττα ορισμένων σπειραμάτων (από την άλλη, από το εστιακό), ενώ στο χαλασμένο σπειράμα μόνο μερικοί τριχοειδείς βρόχοι εμπλέκονται στη διαδικασία (εξ 'αιτίας της τμηματικής). Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) κλινικά εκδηλώνεται συχνά με νεφρωσικό σύνδρομο ή σοβαρή πρωτεϊνουρία.

α) Ταξινόμηση. Η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) μπορεί να είναι:
- πρωτοπαθής (ιδιοπαθής FSGS).
- σε συνδυασμό με άλλες καταστάσεις, όπως ο HIV (σχετιζόμενη με HIV νεφροπάθεια), ο εθισμός στην ηρωίνη (νεφροπάθεια ηρωίνης), η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η σοβαρή παχυσαρκία,
- δευτερογενή σκληρυντική διαδικασία στην έκβαση εστιακής σπειραματονεφρίτιδας με μαζική νέκρωση (για παράδειγμα, νεφροπάθεια IgA).
- συνέπεια της προσαρμογής στη μείωση του νεφρικού ιστού σε ασθενείς με προοδευτική νεφρική νόσο (για παράδειγμα, παλινδρόμηση και υπερτασική νεφροπάθεια) ή για ανάπτυξη με μονομερή αγενέση των νεφρών.
- μια σπάνια συγγενής μορφή νεφρωσικού συνδρόμου που προκαλείται από μεταλλάξεις στις πρωτεΐνες διαφραγματικού τεμαχίου, για παράδειγμα, ποδοκίνη, α-ακτινίνη 4 και εξαρτώμενο από υποδοχέα κανάλι ασβεστίου 6 (TRPC6).

Η ιδιοπαθής εστιακή σφαιρική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS), σύμφωνα με πολλές αναδρομικές μελέτες, αντιπροσωπεύει το 10% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου σε παιδιά και το 35% σε ενήλικες. Η συχνότητα του FSGS (πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας) έχει αυξηθεί και σήμερα στις ΗΠΑ, το FSGS είναι η πιο συνηθισμένη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες, ειδικά μεταξύ ισπανών και ανθρώπων με σκούρο δέρμα.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της εστιακής τμηματικής σπειραματονεφρικής σκλήρυνσης των νεφρών (FSGS) διαφέρουν από εκείνες με ελάχιστες μεταβολές της νόσου. Όταν το FSGS:
(1) υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης αιματουρίας, μειωμένη GFR και υπέρταση,
(2) η πρωτεϊνουρία είναι συχνά μη επιλεκτική.
(3) χειρότερη απόκριση στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή.
(4) προχωρεί σε χρόνια νεφροπάθεια (τουλάχιστον το 50% των ασθενών αναπτύσσει χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου εντός 10 ετών).

Εστιακή σποριακή σπειραματοσκλήρυνση (αντίδραση PAS):
(Α) Σε χαμηλή μεγέθυνση, η σπαστική σκλήρυνση ενός από τα τρία σπειράματα είναι ορατή (στα δεξιά).
(Β) Με μεγάλη μεγέθυνση στις εστίες σκλήρυνσης, ανιχνεύονται εναποθέσεις υάλινων και λίπους σταγόνων (μικρά κενοτόπια).

β) Παθογένεια. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει ενιαία απάντηση στο ερώτημα: είναι μια ιδιοπαθή FSGS μια ανεξάρτητη νοσολογική μονάδα ή ένα στάδιο ανάπτυξης της νόσου με ελάχιστες αλλαγές; Ο χαρακτηριστικός εκφυλισμός και τα εστιακά δάκρυα του σπλαχνικού επιθηλιακού στρώματος είναι το αποτέλεσμα διάχυτων αλλαγών στα επιθηλιακά κύτταρα, τυπικά για ελάχιστες μεταβολές της νόσου. Μια τέτοια επιθηλιακή βλάβη είναι παθογνομική για το FSGS και μπορεί να οφείλεται σε μια ποικιλία μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένων των κυκλοφορούντων κυτοκινών και των γενετικά καθορισμένων ελαττωμάτων στις πρωτεΐνες διαφραγματικού τεμαχίου. Η σκλήρυνση και η υαλίνωση προκαλούνται από την εναπόθεση πρωτεϊνών πλάσματος στις εστίες εξαιρετικά υψηλής διαπερατότητας του σχισμένου διαφράγματος και τη συσσώρευση της ECM. Η επανάληψη της πρωτεϊνουρίας σε μερικούς ασθενείς (μερικές φορές 24 ώρες μετά τη μεταμόσχευση νεφρού, ακολουθούμενη από μια σαφή μετάβαση στο FSGS) επιβεβαιώνει ότι η αιτία της βλάβης στο επιθήλιο είναι ένας κυκλοφοριακός παράγοντας, πιθανώς μια κυτοκίνη. Ένας παράγοντας που προκαλεί πρωτεϊνουρία με μοριακή μάζα 50 kDa, που δεν ανήκει στην κατηγορία Ig, απομονώθηκε από τον ορό του αίματος αυτών των ασθενών, αλλά δεν υπάρχουν ακριβέστερες πληροφορίες για αυτόν τον παράγοντα.

γ) Μορφολογία. Όταν η μικροσκοπία φωτός αποκάλυψε εστιακές τμηματικές αλλοιώσεις που επηρεάζουν μόνο ένα μικρό αριθμό σπειραμάτων. Με ανεπαρκή βιοψία, είναι δύσκολη η διάγνωση τέτοιων αλλοιώσεων. Αρχικά επηρεάζονται τα σπειραματόζωα της νεκρογαλακτικής ζώνης, τότε οι αλλαγές γίνονται γενικευμένες. Στα σκληρωμένα τμήματα, κατάρρευση τριχοειδών βρόχων, συσσώρευση μήτρας και τμηματική απόθεση πρωτεϊνών πλάσματος κατά μήκος του τριχοειδούς τοιχώματος. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει διάχυτη εξομάλυνση μικρών διεργασιών των podocytes (στις σκληρολογικές και μη σκληρυτικές περιοχές του σπειράματος). Όταν συμβαίνει αυτό, λαμβάνει χώρα εστιακή αποκόλληση των επιθηλιακών κυττάρων και η έκθεση της βασικής μεμβράνης. Μια μελέτη ανοσοφθορισμού στις εστίες της σκλήρυνσης και / ή του μεσαγγείου μπορεί να αποκαλύψει την IgM και ένα συστατικό του συστήματος συμπληρώματος C3. Εκτός από την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, είναι δυνατή η έντονη υαλίνωση και η πάχυνση των τοιχωμάτων των αρτηρίων που έρχονται. Καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, αυξάνεται ο αριθμός των σκληρωτικών σπειραμάτων και η περιοχή της βλάβης. Με την πάροδο του χρόνου, αυτό οδηγεί σε ολική σκλήρυνση των σπειραμάτων με σοβαρή σωληναριακή ατροφία και διάμεση ίνωση.

Η κολλοειδής σπειραματονεπάθεια (μία από τις μορφολογικές παραλλαγές της FSGS) χαρακτηρίζεται από ρυτίδωση ολόκληρου του σπειράματος σε συνδυασμό με διάφορους τύπους FSGS ή χωρίς αυτές. Χαρακτηριστικό της κολοειδούς σπειραματονεφρίτιδας είναι ο πολλαπλασιασμός και η υπερτροφία των σπλαχνικών σπειραματικών επιθηλιακών κυττάρων. Η βλάβη μπορεί να είναι ιδιοπαθή, αλλά είναι πιο χαρακτηριστική της σχετιζόμενης με HIV νεφροπάθειας. Και στις δύο περιπτώσεις, η σπειραματοπάθεια συνοδεύεται από σοβαρή βλάβη στους σωληνίσκους με το σχηματισμό μικροκυκλώματος. Η πρόγνωση για το FSGS είναι εξαιρετικά δυσμενής.

Η μελέτη της γενετικής βάσης ορισμένων παραλλαγών του FSGS και άλλων αιτιών νεφρωσικού συνδρόμου μας επέτρεψε να διευρύνουμε την κατανόησή μας για την παθογένεση της πρωτεϊνουρίας και να αναπτύξουμε νέες μεθόδους διάγνωσης και πρόβλεψης της έκβασης σε ασθενείς με FSGS. Το γονίδιο NPHS1, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 19q13 και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη νεφρίνης, αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά. Ορισμένες μεταλλάξεις του γονιδίου NPHS1 οδηγούν στην ανάπτυξη συγγενούς νεφρωσικού συνδρόμου φινλανδικού τύπου, που εκδηλώνεται με σπειραματονεπάθεια, μια ασθένεια ελάχιστης αλλαγής, με έντονη λείανση των διεργασιών των podocytes. Η ανάλυση του γονιδίου NPHS1 επιτρέπει την προγεννητική διάγνωση του συγγενούς νεφρωσικού συνδρόμου.

Ως αποτέλεσμα των μεταλλάξεων του γονιδίου NPHS2, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1q25-q31 και κωδικοποιεί τη σύνθεση της πρωτεΐνης φοκινίνης, εντοπισμένη στο διάσπαρτο σχισμή, αναπτύσσεται ένα αυτοσωμικό υπολειπόμενο FSGS. Μεταλλάξεις NPHS2 στο

Το 30% των περιπτώσεων είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου ανθεκτικού στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε παιδιά. Τα άρρωστα παιδιά εμφανίζουν συνήθως σημάδια FSGS.

Μεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη δεσμεύσεως ακτίνης-ακτίνης 4 προκαλούν την ανάπτυξη ενός αυτοσωματικού δεσπόζοντος FSGS, ο οποίος εμφανίζεται αρχικά χωρίς εμφανή κλινικά συμπτώματα, αλλά μπορεί γρήγορα να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια.

Κολοπιδοειδής σπειραματονεπάθεια.
Τραύλισμα του σπειραματόζωου, στένωση του τριχοειδούς αυλού, πολλαπλασιασμό και πρήξιμο του σπλαγχνικού επιθηλίου.
Παρόμοιες αλλαγές εντοπίζονται στην ιδιοπαθή και σχετιζόμενη με HIV νεφροπάθεια χρησιμοποιώντας τη μέθοδο εμποτισμού αργύρου.

Μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί TRPC6 έχουν βρεθεί σε μερικές ενήλικες ημι-συγγενείς που έχουν FSGS. Το TRPC6 εκκρίνεται από πολλά κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των υποοκύτταρα. Οι παθογόνες μεταλλάξεις διαταράσσουν τη λειτουργία των podocytes λόγω αύξησης του ασβεστίου στα κύτταρα αυτά.

Όλες αυτές οι πρωτεΐνες ενώνονται από το γεγονός ότι όλες εντοπίζονται στο διαχωριστικό σχισμής και στο κυτταροσκελετό των γειτονικών υποκυττάρων. Οι ειδικές λειτουργίες και οι μηχανισμοί αλληλεπίδρασής τους δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αλλά είναι σαφές ότι η ακεραιότητα καθενός από αυτούς είναι απαραίτητη για να εξασφαλιστεί η κανονική λειτουργία του φραγμού σπειραματικής διήθησης.

Μελέτες στο μοντέλο ποντικών έχουν καθιερώσει το ρόλο μιας άλλης πρωτεΐνης, της συζευγμένης με CD2 πρωτεΐνης (CD2AP), η οποία σπανίως απαντάται στους ανθρώπους και μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη της πρωτεϊνουρίας. Μέχρι την ταυτοποίηση των γενετικών διαταραχών και η παθογένεση της μερικές περιπτώσεις της ιδιοπαθούς νεφρωσικού συνδρόμου εξηγηθεί από άλλους παράγοντες που οδηγούν σε διαταραχή της διαπερατότητας: αλληλεπιδράσεις μεταξύ κυττάρων και μεταξύ κυττάρων και πλέγματος, ιδιαίτερα εκείνων οι οποίες μεσολαβούνται από τις ιντεγκρίνες a3b1-, και distroglikanami Λιμένα. Η παραβίαση αυτών των αλληλεπιδράσεων μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της προσκόλλησης του podocyte στο PMC.

Κατάλυση νεφροπάθεια - δευτερεύουσα FSSS που αναπτύσσεται ως μια επιπλοκή και neglomerulyarnyh ασθένειες σπειραματική που χαρακτηρίζονται από μειωμένη μάζα λειτουργικό νεφρό ιστού (ιδίως σε νεφροπάθεια αναρροή και μονομερείς νεφρική αγενεσία) και μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια και σπειραματοσκλήρυνση. Η παθογένεση εξετάστηκε σε ξεχωριστό άρθρο νωρίτερα.

δ) Κλινικά σημεία. Στην ιδιοπαθή FSGS, η πιθανότητα αυθόρμητης παλινδρόμησης είναι χαμηλή και η ανταπόκριση του σώματος στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι μεταβλητή. Γενικά, η πρόγνωση στα παιδιά είναι καλύτερη από αυτή των ενηλίκων. Η πρόοδος της νεφρικής ανεπάρκειας συμβαίνει με διαφορετικούς ρυθμούς. Σε 20% των ασθενών παρατηρείται ασυνήθιστα ταχεία πορεία της νόσου με ανεξέλεγκτη μαζική πρωτεϊνουρία και ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας εντός 2 ετών. Μετά τη μεταμόσχευση νεφρού, εμφανίζεται υποτροπή στο 25-50% των περιπτώσεων.

Εστιακή σπονδυλική σφαιρική σκλήρυνση

ΟΡΙΣΜΟΣ, ΕΤΟΙΜΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Αρχή σελίδας

Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS [FSGS]) παριστά μία νεφροπάθεια ομάδα, ένα κοινό χαρακτηριστικό των οποίων είναι η αρχική ποδοκύτταρα ζημία (η λεγόμενη podotsitopatii) με προοδευτική σπειραματοσκλήρυνση και μεσαγγειακή μήτρα συνοδεύονται από αύξηση. Οι αιτίες των πρωτογενών FSGS είναι άγνωστες. Δευτερεύουσα FSGS αναπτύσσεται σε απόκριση σε παράγοντες καταστραφεί το σπειραμάτων όπως υπερδιήθηση (νεφροπάθεια αντιρροή, κακοήθη υπέρταση, μειωμένη ποσότητα δραστικής νεφρικό παρέγχυμα, σοβαρή παχυσαρκία, δρεπανοκυτταρική αναιμία), εξωγενές τοξίνες (ηρωίνη, παμιδρονάτη, λιγότερο αναστολείς ΙΡΝ calcineurin, sirolimus) ή λοίμωξη HIV, λιγότερο πιθανή μόλυνση με parvovirus B19, CMV ή EBV.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΜΑΘΗΜΑ Top

Πιο συχνά οι άρρωστοι είναι άρρωστοι σε νεαρή ηλικία. Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση του FSGS είναι η πρωτεϊνουρία. Σε 75% των περιπτώσεων οδηγεί στην ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου (είναι η αιτία του 20-25% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου σε ενήλικες), σε άλλες περιπτώσεις, η πρωτεϊνουρία παραμένει υπονεφροτική. Η μικροαιτατουρία εμφανίζεται σε 30-50% και η συνολική αιματουρία σε 5-10% (μερικές φορές τα πρώτα συμπτώματα της νόσου). Η υπέρταση εμφανίζεται στο 30% των ασθενών κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Δεν υπάρχουν αυθόρμητες υποχωρήσεις, η ασθένεια εξελίσσεται με την ανάπτυξη της νεφρικής ανεπάρκειας.

Με βάση την ιστοπαθολογική εικόνα της βιοψίας νεφρού.

Η θεραπεία εξαρτάται από τη διάρκεια της ασθένειας και τη σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων, ιδιαίτερα, από το μέγεθος της καθημερινής απώλειας πρωτεϊνών στα ούρα.

1. Ασθενείς με υπονεφροτική πρωτεϊνουρία (≤ 3,5 g / ημέρα): χρησιμοποιήστε αναστολέα ΜΕΑ / ARB. να περιορίσουν την πρόσληψη διατροφικής πρωτεΐνης σε 0,8 g / kg / βάρος σώματος / ημέρα. και το νάτριο στα 50-100 mmol / ημέρα.

2. Ασθενείς με νεφρική πρωτεϊνουρία (> 3,5 g / ημέρα): χρησιμοποιούν πρεδνιζόνη (πρεδνιζόνη) (δοσολογία, όπως με GN, με ελάχιστες αλλαγές). Στην περίπτωση της αντοχής σε στεροειδή, η πρεδνιζόνη (πρεδνιζόνη) ακυρώνεται μειώνοντας τη δόση εντός 6 εβδομάδων. Σε ορισμένους ασθενείς που έχουν επιτύχει αυθόρμητη ύφεση ή ύφεση μετά τη θεραπεία, η νόσος επανεμφανίζεται. Οι υποτροπές μπορούν να αντιμετωπιστούν με πρεδνιζόνη (πρεδνιζόνη) με τον ίδιο τρόπο όπως η πρώτη έξαρση του νεφρωσικού συνδρόμου, εάν είναι δυνατόν να επιτευχθεί μια άλλη πλήρη ύφεση. Οι συχνές υποτροπές είναι ενδείξεις για τη χρήση εναλλακτικών φαρμάκων (→ βλ. Παρακάτω).

3. Σε ασθενείς με αντίσταση στεροειδών:

1) κυκλοσπορίνη p / o 3-5 mg / kg / ημέρα, η ύφεση συνήθως εμφανίζεται μέσα σε 2-3 μήνες. μετά την έναρξη της θεραπείας, σε μερικές περιπτώσεις μετά από 4-6 μήνες. Μετά από πλήρη ή μερική υποχώρηση, συνιστάται η χρήση φαρμάκων για 12 μήνες, με αργή μείωση της δόσης (περίπου 25% κάθε 2 μήνες). Εάν δεν παρατηρήθηκε υποχώρηση, διακόψτε το φάρμακο μετά από 6 μήνες. θεραπεία. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιούν πρεδνιζόνη (πρεδνιζόνη) (0,15 mg / kg / ημέρα) για 4-6 μήνες, στη συνέχεια μειώνουν τη δόση του φαρμάκου και το ακυρώνουν μέσα σε 4-8 εβδομάδες. η επανάληψη της πρωτεϊνουρίας κατά τη διάρκεια της μείωσης της δόσης υποδεικνύει εξάρτηση από την κυκλοσπορίνη.

2) τακρόλιμους ρ / ο 0,1-0,2 mg / kg / ημέρα,

3) MMF p / o 1,0 g 2 φορές την ημέρα. με δεξαμεθαζόνη 0,9 mg / kg (μέγιστο 40 mg) για 2 διαδοχικές ημέρες την εβδομάδα (εναλλακτική στην περίπτωση ανθεκτικότητας σε στεροειδή και αδυναμία χρήσης αναστολέων καλσινευρίνης).

4) ασθενείς με υποτροπιάζον FSGS σε μεταμοσχευμένο νεφρό: πλασμαφαίρεση στην πρώιμη περίοδο της νόσου.

4. Δευτερογενής μορφή FSSS: εξαλείψτε την αιτία χρησιμοποιώντας αναστολέα ACE.

Κακό, επειδή δεν παρατηρούνται αυθόρμητες υποχωρήσεις. Σε 50% των ασθενών, η νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου αναπτύσσεται εντός 10 ετών μετά τη διάγνωση.

Εστιακή σπονδυλική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS).

Ανθεκτικό στα στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο

Ανθεκτικό σε στεροειδή NA καθιερώνεται απουσία ύφεσης πρωτεϊνουρίας στο τέλος της 6-εβδομάδας (μέγιστη 8 εβδομάδων) επαγωγικής πορείας του PZ με επιπλέον εγχύσεις μεθυλπρεδνιζολόνης. Το ανθεκτικό στα στεροειδή NA (SRNS) αποτελεί άμεση ένδειξη βιοψίας νεφρού στα παιδιά (υπενθυμίζεται ότι σε ενήλικες πραγματοποιείται βιοψία νεφρού στην αρχή της νόσου). Μορφολογικές παραλλαγές μπορεί να είναι εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (FSGS) (συχνότερα σε παιδιά), μεμβρανώδης νεφροπάθεια (MN) (συχνότερα σε ενήλικες). Ταυτόχρονα, μπορεί να είναι η αιτία της ΝΑ η πολλαπλασιαστική μεμβράνη GN (MPGN), η ασθένεια πυκνών καταθέσεων (DUI) και άλλες GBs.

Τις τελευταίες δεκαετίες, σημειώθηκε αύξηση της συχνότητας των FSGS σε όλο τον κόσμο.

Μορφολογική εικόνα. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία σκλήρυνσης (υαλίνωση) σε μερικούς τριχοειδείς βρόχους σε τμήματα των σπειραμάτων. Η παρουσία ακόμη και ενός σπειράματος με σπαστική σκλήρυνση παρέχει μια βάση για τη διάγνωση του FSGS. Στην αρχή της αλλαγής εμφανίζονται στα νεογναθικά σπειράματα, τότε αυτή η διαδικασία εξαπλώνεται σε όλο το φλοιώδες στρώμα. Το προσβεβλημένο σπειροειδές συχνά συγχωνεύεται με την κάψουλα του Bowman (synechia). Όταν EM vyvlyaetsya εστιακό πόδια σύντηξης ποδοκυττάρου στο σπείραμα χωρίς σκλήρυνση, καθώς και σε περιοχές σκλήρυνση ποδοκύτταρα στην GBM μπορεί να απουσιάζει (αποκόλληση από GBM και ποδοκυττάρου απολέπιση σωληνοειδή αυλό τους). Το GBM, που είναι "κολλώδες", προσκολλάται σε γειτονικούς τριχοειδείς βρόχους ή σε κάψουλα Bowman, πράγμα που εξηγεί το σχηματισμό των synechiae και τη στερεοποίηση των τριχοειδών βρόχων. Όταν το ΙΗΗ υπάρχει απόθεση IgM και C3 στις σκληρολογικές θέσεις.

Οι μεταβολές στον σωληνοειδή διάμεσο χώρο αντιστοιχούν στη σοβαρότητα των σπειραματικών αλλοιώσεων. Σε μακροπρόθεσμη ή βαρέα FSSS οι υλοποιήσεις της προσδιορίζονται σωληνοειδή ατροφία, διάμεση ίνωση, διηθήσεις λυμφοϊστοκυτταρική, αφρός κύτταρα στα σωληνάρια και διάμεσου, πρωτεΐνη επαναρρόφηση (υαλίνης) σταγόνες στο σωληνοειδές επιθήλιο, αρτηρίδια υαλίνωση. Υπάρχουν πολλές επιλογές για το FSGS:

1) απροσδιόριστη μορφή (όταν το FSGS είναι δύσκολο να αποδοθεί σε μία από τις ακόλουθες επιλογές).

2) κυτταρική παραλλαγή: παρατηρείται πολυκυτταρία στους επηρεασμένους λοβούς που σχετίζονται με τον πολλαπλασιασμό ενδοθηλιακών κυττάρων, μονοκύτταρα και την παρουσία ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει υαλίνη και / ή ινώδες. Η συνολική εικόνα είναι πιο χαρακτηριστική του εστιακού-τμηματικού πολλαπλασιαστικού GN.

3) μία παραλλαγή που καταρρέει: κατάρρευση του βρόγχου του σπειραματόζωου εξαιτίας του ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού των υποοκυττάρων, ασημί-μεθεναμίνη σύμφωνα με τον Jones, Χ100.

4) η κορυφαία παραλλαγή: η πιο ευνοϊκή κατά μήκος της πορείας, η σπασμική σκλήρυνση βρίσκεται στον σωληνοειδή πόλο του σπειράματος. Οι μεμονωμένοι βρόχοι του glomerulus prolabut στο σωληνάριο.

5) περιχελική παραλλαγή: σκλήρωση / υαλίνωση στη συρροή των προκύπτοντων αρτηριδίων στο σπειράμα με μερική υαλίνωση των ίδιων των αρτηριδίων. Χαρακτηρίζεται από δευτερογενή FSGS στο φόντο της αρτηριακής υπέρτασης, της παχυσαρκίας και του σακχαρώδους διαβήτη.

6) Clq-νεφροπάθεια: διάχυτες και συνολικές καταθέσεις C1q σε μεσαγγείο με FSGS.

Το Σχ. 7. Εστιακή σφαιρική σπειραματοσκλήρυνση

Α. Παραλλαγή κατάρρευσης: κατάρρευση σπειραματικών βρόγχων (δεξιά), που προκλήθηκε από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των υποκυττάρων (υποκύτταρα), ασημί-μεθεναμίνη σύμφωνα με τους Johns, χ100.