Η γλομονολεφρίτιδα είναι μια ανοσοποιητική φλεγμονώδης ασθένεια με πρωταρχική βλάβη των νεφρικών σπειραμάτων, καθώς και με την εμπλοκή των σωληναρίων και του ενδιάμεσου (διάμεσου) ιστού.

Σύμφωνα με τον μηχανισμό ανάπτυξης, η σπειραματονεφρίτιδα ανήκει στην ομάδα των μολυσματικών-αλλεργικών ασθενειών. Ο όρος "λοιμώδης-αλλεργικός" αντικατοπτρίζει το σχηματισμό μολυσματικών αλλεργιών σε συνδυασμό με διάφορες βλάβες μη ανοσοποιητικού οργάνου. Υπάρχουν επίσης αυτοάνοσες μορφές της νόσου, οι οποίες προκαλούνται από βλάβη του νεφρικού ιστού από αυτοαντισώματα, δηλ. αντισώματα στο σώμα τους.

Η σπειραματονεφρίτιδα είναι μια ανεξάρτητη ασθένεια, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε πολλές συστηματικές ασθένειες, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η αιμορραγική αγγειίτιδα, η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα κλπ.

Η σπειραματονεφρίτιδα είναι μία από τις πιο συχνές νεφροπάθειες στα παιδιά, οδηγώντας στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και πρώιμης αναπηρίας. Όσον αφορά τον επιπολασμό, είναι η δεύτερη μετά τη μόλυνση του ουροποιητικού συστήματος μεταξύ των ασθενειών των νεφρών που έχουν αποκτηθεί στην παιδική ηλικία.

Η οξεία σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η πλειοψηφία των ασθενών είναι άτομα κάτω των 40 ετών.

Η ανάπτυξη της σπειραματονεφρίτιδας συνδέεται με οξείες και χρόνιες ασθένειες διαφόρων οργάνων, κυρίως στρεπτοκοκκικής φύσης.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες της σπειραματονεφρίτιδας είναι:

φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του δέρματος (στρεπτόδερμα);

Η αιτία της ανάπτυξης της σπειραματονεφρίτιδας μπορεί επίσης να είναι το SARS, η ιλαρά, η ανεμοβλογιά.

Μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων είναι η ψύξη του σώματος σε υγρό περιβάλλον ("τάφρο" νεφρίτη). Η ψύξη προκαλεί αντανακλαστικές διαταραχές της παροχής αίματος στους νεφρούς και επηρεάζει την πορεία των ανοσολογικών αντιδράσεων.

Υπάρχουν αναφορές για τον αιτιώδη ρόλο των μικροοργανισμών όπως ο Staphylococcus aureus, ο Streptococcus pneumoniae, ο Neisseria meningitidis, η ελονοσία του Plasmodium, το Toxoplasma gondii και ορισμένοι ιοί.

Συνήθως, η εμφάνιση της νόσου σε 1-3 εβδομάδες προηγείται από στρεπτοκοκκική λοίμωξη με τη μορφή φαρυγγίτιδας, αμυγδαλίτιδας, οστρακιάς, δερματικών βλαβών - πυρετού δερματίτιδας. Έχει αποδειχθεί ότι η οξεία σπειραματονεφρίτιδα προκαλείται, κατά κανόνα, μόνο από "μη-ριτογενή" στελέχη της ομάδας β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου Α.

Πιστεύεται ότι εάν ένα ξέσπασμα λοίμωξης από στρεπτόκοκκο Α σε μια ομάδα παιδιών προκαλείται από νεφρικά στελέχη, το 3-15% των μολυσμένων παιδιών αναπτύσσει νεφρίτιδα, αν και περίπου το 50% των παιδιών που περιβάλλουν το άρρωστο παιδί έχουν αλλαγές ούρων, δηλ. είναι πιθανό να ανέχονται την οξεία (ασυμπτωματική, ασυμπτωματική) νεφρίτιδα.

Μεταξύ των παιδιών που έπασχαν από οστεοπόρωση, το 1% εμφανίζει οξεία σπειραματονεφρίτιδα κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε νοσοκομείο και το 3-5% των παιδιών που λαμβάνουν θεραπεία στο σπίτι. Μια αναπνευστική ιογενής λοίμωξη σε ένα παιδί με χρόνια αμυγδαλίτιδα ή μεταφορά δερματικού νεφροτογόνου στρεπτόκοκκου Α μπορεί να οδηγήσει στην ενεργοποίηση της λοίμωξης και να προκαλέσει την εμφάνιση οξείας σπειραματονεφρίτιδας.

Η ανάπτυξη της σπειραματονεφρίτιδας συνδέεται πάντα με χρόνια ή οξεία λοίμωξη, εντοπισμένη σε διάφορα όργανα και συνήθως με στρεπτόκοκκο χαρακτήρα. Η γλομερουλοφρίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα στο υπόβαθρο των Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, πλασμοδία μιας λοίμωξης από ελονοσία, καθώς και εισβολή ορισμένων ιών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η σπειραματονεφρίτιδα αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα του εμβολιασμού, της δηλητηρίασης με χημικά ή της χρήσης προϊόντων που περιέχουν συντηρητικά.

Η κύρια ανοσοπαθολογική διεργασία στη σπειραματονεφρίτιδα είναι ο σχηματισμός στο αίμα ή στα νεφρά, τα λεγόμενα ανοσοσυμπλέγματα. Επιπλέον, το κύριο αντιγόνο είναι συνήθως οι νεφριτογόνοι στρεπτόκοκκοι της ενδοσταττολυσίνης Α. Στην αρχή της νόσου σχηματίζεται μια τυπική εικόνα στο αίμα: αύξηση των ανοσοσυμπλεγμάτων και μείωση στο συμπλήρωμα CZ, ενώ τα C1, C2 και C4 παραμένουν φυσιολογικά. Επιπλέον, τα επίπεδα στον ορό δείχνουν αύξηση των αντισωμάτων σε στρεπτόκοκκους Ο-αντι-τριστρεπτολυσίνες (στρεπτολυσίνη-0), αντι-ΝΑάση Β (δεοξυριβονουκλεάση Β) ή αντι-ΝΑδεάση (νικοτιναμιδική αδενίνη νουκλεοτιδάση). Κατά τη διάρκεια της βιοψίας του νεφρού στο πρώτο στάδιο της νόσου, από την 28η ημέρα έως και την 42η ημέρα, το υλικό δοκιμής εμφανίζει σπειραματική βλάβη κυμαινόμενη από 80 έως 100%. κατά μήκος των βασικών μεμβρανών των σπειραματικών τριχοειδών και του μεσαγγίου, σχηματίζονται κοκκώδεις κοκκώδεις αποθέσεις ανοσοσφαιρίνης G και Ν3-συμπληρώματος. Το ένα τρίτο των ασθενών έχει ένα σωληνοειδές διάμεσο συστατικό. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι στην οξεία μορφή της νόσου σχηματίζεται μια χαρακτηριστική εικόνα της πολλαπλασιαστικής ενδοκοιλιακής σπειραματονεφρίτιδας. Ωστόσο, ήδη μετά από δύο και δυόμισι μήνες κατ 'ανώτατο όριο, αυτές οι καταθέσεις δεν ανιχνεύονται πλέον. Ωστόσο, το πάχος της μεσαγγειακής μήτρας και ο αριθμός των μεσαγγειακών κυττάρων μπορεί να παραμείνει υψηλό για αρκετά χρόνια. Σχεδόν ο καθένας μπορεί να πάρει σπειραματονεφρίτιδα, αλλά οι άνδρες κάτω από την ηλικία των σαράντα και τα παιδιά είναι πιο ευαίσθητα σε αυτό. Ταυτόχρονα, στα παιδιά, η σπειραματονεφρίτιδα είναι η συχνότερη από όλες τις παθήσεις των νεφρών, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας και / ή πρώιμης αναπηρίας και βρίσκεται στη δεύτερη θέση όσον αφορά την επικράτηση, δεύτερη μόνο στις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Η οξεία διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα αναπτύσσεται 6-12 ημέρες μετά τη μόλυνση, συνήθως στρεπτοκοκκική (πονόλαιμο, αμυγδαλίτιδα, πυοδερμία). Η β-αιμολυτική ομάδα στρεπτόκοκκων Α είναι η πλέον νεφριτογόνος, ιδιαίτερα τα στελέχη 12 και 49. Τα ακόλουθα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά:

αιματουρία (συχνά ακαθάριστη αιματουρία).

αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Στα παιδιά, η οξεία σπειραματονεφρίτιδα συνήθως έχει κυκλική πορεία, με ταχεία έναρξη, στις περισσότερες περιπτώσεις τελειώνει με ανάκαμψη. Στους ενήλικες, η διαγραμμένη παραλλαγή με αλλαγές στα ούρα χωρίς συνηθισμένα συμπτώματα, υιοθετώντας σταδιακά μια χρόνια πορεία, είναι πιο συνηθισμένη.

Τα πρώτα σημάδια οξείας σπειραματονεφρίτιδας εμφανίζονται 1-3 εβδομάδες μετά από μολυσματική ασθένεια ή έκθεση σε άλλους παράγοντες. Η ασθένεια αρχίζει με γενική αδυναμία, κεφαλαλγία, ναυτία, πόνος στην πλάτη, ψύξη, απώλεια όρεξης. Μπορεί να αυξηθεί η θερμοκρασία του σώματος σε πολύ μεγάλους αριθμούς. Χαρακτηρισμένη ωχρότητα του προσώπου, οίδημα βλεφάρων, έντονη μείωση της ποσότητας ούρων.

Η μείωση του όγκου των ούρων μπορεί να διαρκέσει 3-5 ημέρες, μετά την οποία αυξάνεται η διούρηση, αλλά σύμφωνα με τις αναλύσεις, η σχετική πυκνότητα των ούρων μειώνεται.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό χαρακτηριστικό είναι η παρουσία αίματος στα ούρα - αιματουρία. Τα ούρα καθίστανται το χρώμα του "κρεβατιού κρέατος" ή γίνεται σκούρο καφέ ή μαύρο. Σε περιπτώσεις μικρογαλακίας, το χρώμα των ούρων μπορεί να μην αλλάζει. Κατά την εμφάνιση της νόσου, υπερισχύουν τα φρέσκα ερυθροκύτταρα και στη συνέχεια εκπέμπονται κατά κύριο λόγο έκπλυση.

Το οίδημα είναι ένα από τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της σπειραματονεφρίτιδας. Βρίσκονται συνήθως στο πρόσωπο, εμφανίζονται το πρωί, μειώνονται το βράδυ. Πριν από την ανάπτυξη ορατού οίδημα, περίπου 2-3 ​​λίτρα. το υγρό μπορεί να παραμείνει στους μυς, τον υποδόριο ιστό. Σε υπέρβαρα παιδιά στην ηλικία προσχολικής ηλικίας, το οίδημα είναι πιο δύσκολο να καθοριστεί, μερικές φορές καθορίζονται μόνο από κάποια συμπίεση του υποδόριου ιστού.

Η υπέρταση (αύξηση της αρτηριακής πίεσης) παρατηρείται σε περίπου 60% των περιπτώσεων. Σε σοβαρή σπειραματονεφρίτιδα, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες. Η ήττα του καρδιαγγειακού συστήματος στην οξεία πορεία της σπειραματονεφρίτιδας παρατηρείται στο 80-85% των παιδιών.

Μπορεί να υπάρξει αύξηση στο ήπαρ, αλλαγές στη λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Με μια ευνοϊκή πορεία της νόσου και έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, 2-3 εβδομάδες αργότερα, οι οίδημα εξαφανίζονται, η αρτηριακή πίεση επιστρέφει στο φυσιολογικό. Συνήθως, η ανάκτηση από την οξεία σπειραματονεφρίτιδα συμβαίνει σε 2-2,5 μήνες.

Υπάρχουν δύο πιο χαρακτηριστικές μορφές οξείας σπειραματονεφρίτιδας:

Κυκλική μορφή (ξεκινά γρήγορα)

Η λανθάνουσα μορφή (που χαρακτηρίζεται από βαθμιαία έναρξη) δεν είναι ασυνήθιστη και η διάγνωσή της έχει μεγάλη σημασία, αφού συχνά σε αυτή τη μορφή η ασθένεια γίνεται χρόνια.

Οποιαδήποτε οξεία σπειραματονεφρίτιδα που δεν έχει εξαφανιστεί εντελώς εντός ενός έτους θα πρέπει να θεωρείται ότι έχει περάσει σε χρόνια.

Οι ακόλουθες κλινικές μορφές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας διακρίνονται:

Νεφροτική μορφή - η πιο κοινή μορφή πρωτογενούς νεφρωσικού συνδρόμου.

Υπερτασική μορφή. Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η αρτηριακή υπέρταση κυριαρχεί μεταξύ των συμπτωμάτων, ενώ το ουροποιητικό σύνδρομο δεν είναι πολύ έντονο.

Μικτή μορφή. Σε αυτή τη μορφή, υπάρχουν τόσο νεφροτικά όσο και υπερτασικά σύνδρομα.

Λανθάνουσα μορφή Αυτή είναι μια αρκετά κοινή μορφή. συνήθως εκδηλώθηκε μόνο ήπιο σύνδρομο ούρων χωρίς υπέρταση και οίδημα.

Η αιματουρική μορφή διακρίνεται επίσης, καθώς σε ορισμένες περιπτώσεις η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να εκδηλώσει αιματουρία χωρίς σημαντική πρωτεϊνουρία και γενικά συμπτώματα.

Όλες οι μορφές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας μπορούν περιοδικά να δώσουν υποτροπές, που θυμίζουν ή επαναλαμβάνουν εντελώς το πρότυπο της πρώτης οξείας προσβολής διάχυτης σπειραματονεφρίτιδας. Ιδιαίτερα συχνά παρατηρούνται επιδείξεις το φθινόπωρο και την άνοιξη και εμφανίζονται 1-2 ημέρες μετά την έκθεση σε ένα ερεθιστικό, συνήθως μια στρεπτοκοκκική λοίμωξη.

Επιπλοκές της σπειραματονεφρίτιδας

Στην οξεία διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα, μπορεί να παρουσιαστούν οι ακόλουθες επιπλοκές:

Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (σε λιγότερο από 3% των περιπτώσεων).

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (σε 1% των ασθενών).

Οξεία νεφρική υπερτασική εγκεφαλοπάθεια (προεκλαμψία, εκλαμψία).

Εγκεφαλική αιμορραγία.

Οξεία όραση (παροδική τύφλωση).

Μετάβαση στη χρόνια διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα.

Ένας από τους παράγοντες χρόνιας φλεγμονής στα νεφρά μπορεί να είναι η λεγόμενη υποπλαστική δυσπλασία του νεφρού, δηλ. καθυστέρηση της ανάπτυξης του νεφρικού ιστού από τη χρονολογική ηλικία του παιδιού.

Με προοδευτική πορεία που δεν ανταποκρίνεται στην ενεργό ανοσοκατασταλτική θεραπεία, η χρόνια διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα πηγαίνει στο τελικό της στάδιο - το δευτερεύον ζαρωμένο νεφρό.

Η σπειραματονεφρίτιδα είναι μία από τις πιο συχνές νεφροπάθειες στα παιδιά, οδηγώντας στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και πρώιμης αναπηρίας.

Η διάγνωση της οξείας σπειραματονεφρίτιδας βασίζεται στην εμφάνιση σε νεαρούς ανθρώπους μετά από πονόλαιμο ή οίδημα ARVI, κεφαλαλγία, αρτηριακή υπέρταση και τα αποτελέσματα των ακόλουθων εργαστηριακών εξετάσεων.

Τα χαρακτηριστικά σημάδια της σπειραματονεφρίτιδας είναι:

Αιματουρία - Η παρουσία αίματος στα ούρα. Τα ούρα καθίστανται το χρώμα του "κρεβατιού κρέατος" ή γίνεται σκούρο καφέ ή μαύρο. Σε περιπτώσεις μικρογαλακίας, το χρώμα των ούρων μπορεί να μην αλλάζει. Κατά την εμφάνιση της νόσου, υπερισχύουν τα φρέσκα ερυθροκύτταρα και στη συνέχεια εκπέμπονται κατά κύριο λόγο έκπλυση.

Η πρωτεϊνουρία (αλβουμινουρία) είναι συνήθως μέτρια (έως 3-6%), διαρκεί 2-3 εβδομάδες.

Μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος των ούρων αποκαλύπτει υαλώδεις και κοκκώδεις κυλίνδρους, και σε μακροαιθερότητα, ερυθροκύτταρα.

Μία μελέτη της κάθαρσης της ενδογενούς κρεατινίνης αποκαλύπτει μια μείωση στην ικανότητα διήθησης των νεφρών.

Η εξέταση Zimnitsky ανιχνεύει μείωση της διούρησης, της νυκτουρίας. Η υψηλή σχετική πυκνότητα των ούρων υποδηλώνει διατηρημένη συγκέντρωση των νεφρών.

Το αίμα αυξάνει την περιεκτικότητα σε τίτλο υπολειμματικού αζώτου (οξεία αζωτεμία), ουρία, ASL-O και τίτλο ASH. Η περιεκτικότητα σε κρεατινίνη, χοληστερόλη αυξάνεται.

Στη μελέτη της ισορροπίας οξέων και βάσεων στην όξινη οξέωση. διαπιστώνεται μείωση αλβουμίνη, αυξημένες αλφα και βήτα σφαιρίνες.

Στο αίμα, υπάρχει λευκοκυττάρωση, επιταχυνόμενη ESR.

Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, εκτελείται βιοψία νεφρού, ακολουθούμενη από μορφολογική μελέτη του βιοπτικού υλικού.

Νοσηλεία στο τμήμα νεφρολογίας

Αριθμός διατροφής 7α: περιορισμός πρωτεϊνών, οίδημα ορίου άλατος, υπέρταση

Τα αντιβιοτικά (για την οξεία μετά στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα ή την παρουσία εστιών της λοίμωξης)

Τα ανοσοκατασταλτικά και τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά στην μετα-μολυσματική, μετά στρεπτοκοκκική οξεία σπειραματονεφρίτιδα. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία - γλυκοκορτικοειδή και κυτταροτοξικά φάρμακα - σε περίπτωση επιδείνωσης της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Τα γλυκοκορτικοειδή ενδείκνυνται για μεσαγγειο-πολλαπλασιαστική χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες σπειραματικές μεταβολές. Με μεμβρανώδη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, το αποτέλεσμα δεν είναι σαφές. Στην περίπτωση μεμβρανοπολλαπλασιαστικής χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας και εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης, τα γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματικά. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται για 1-8 mg / kg / ημέρα για 6-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από ταχεία μείωση έως τα 30 mg / ημέρα (5 mg / εβδομάδα) και στη συνέχεια αργή (2,5-1,25 mg / εβδομάδα) πλήρη ακύρωση. Η θεραπεία παλμών με πρεδνιζόνη διεξάγεται με υψηλή δραστικότητα CGN στις πρώτες ημέρες της θεραπείας - 1000 mg IV σταγόνες 1 r / ημέρα για 3 ημέρες στη σειρά. Μετά τη μείωση της δραστηριότητας της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, είναι δυνατή η μηνιαία θεραπεία παλμών μέχρι την επίτευξη της ύφεσης.

Κυτοστατικές (κυκλοφωσφαμίδη 2-3 mg / kg / ημέρα από το στόμα ή ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, χλωραμβουκίλη 0,1-0,2 mg / kg / ημέρα από το στόμα, ως εναλλακτικά φάρμακα: κυκλοσπορίνη 2,5-2 ανά 3,5 mg / kg / ημέρα από του στόματος, η αζαθειοπρίνη 1,5-3 mg / kg / ημέρα από το στόμα ενδείκνυται για δραστικές μορφές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με υψηλό κίνδυνο πρόκλησης νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς και αν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση γλυκοκρυοϊδών, αναποτελεσματικότητα ή επιπλοκές κατά την εφαρμογή του τελευταίου (στην τελευταία περίπτωση, προτιμούν μια συνδυασμένη χρήση, επιτρέποντας ε για τη μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών). Η θεραπεία παλμών με κυκλοφωσφαμίδη ενδείκνυται για υψηλή δραστικότητα χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, είτε σε συνδυασμό με παλμική θεραπεία με πρεδνιζολόνη (ή με φόντο καθημερινής χορήγησης πρεδνιζολόνης) είτε σε απομόνωση χωρίς πρόσθετη συνταγή πρεδνιζολόνης. στην τελευταία περίπτωση, η δόση του κυκλοφωσφαμιδίου πρέπει να είναι 15 mg / kg (ή 0,6- 0,75 g / m2 σωματικής επιφάνειας) i / v μηνιαία:

Η ταυτόχρονη χρήση γλυκοκορτικοειδών και κυτταροστατικών θεωρείται πιο αποτελεσματική μονοθεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Είναι γενικά συνταγογραφήσει ανοσοκατασταλτικά φάρμακα σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακούς, αντιπηκτικό - λεγόμενα multi-σύστημα σύστημα 3 συστατικών (χωρίς κυτταροστατικά): πρεδνιζολόνη 1 - 1,5 mg / kg / ημέρα από του στόματος 4-6 εβδομάδες, ακολουθούμενη από 1 mg / kg / ημέρα μέσω ημέρα, στη συνέχεια μειώνεται σε 2,5 1,25 mg / εβδομάδα για ακύρωση + ηπαρίνης 5000 U 4 / ημέρα για 1 -2 μήνες μετάβαση προς φαινινδιόνη ή ακετυλοσαλικυλικό οξύ δόση 0,25-0,125 g / ημέρα, ή σουλοδεξείδιο σε δόση 250 ΜΕ 2 φορές / ημέρα από το στόμα + Dipyridamole 400 mg / ημέρα από του στόματος ή ενδοφλεβίως. Σχέδιο 4 συστατικών Kinkayd-Smith: πρεδνιζόνη 25-30 mg / ημερησίως εντός 1-2 μηνών, στη συνέχεια μειώστε τη δόση κατά 1.25-2.5 mg / εβδομάδα για να ακυρώσετε + Κυκλοφωσφαμίδη 100-200 mg για 1 - 2 μήνες, και στη συνέχεια το μισό της δόσης για να επιτευχθεί ύφεση (κυκλοφωσφαμίδη, χλωραμβουκίλη μπορεί να αντικατασταθεί από ή αζαθειοπρίνη) + ηπαρίνης 5000 U 4 / ημέρα για 1-2 μήνες με μεταφορά προς ή φαινινδιόνη ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή σουλοδεξίδιο Dipyridamole + 400 mg / ημέρα μέσα ή μέσα / μέσα. Σχέδιο του Ponticelli: έναρξη θεραπείας με πρεδνιζολόνη - 3 ημέρες στη σειρά στα 1000 mg / ημέρα, τις επόμενες 27 ημέρες πρεδνιζόνη 30 mg / ημέρα από το στόμα, ο 2ος χρόνος - χλωραμβουκίλη 0,2 mg / kg (εναλλασσόμενη πρεδνιζολόνη και χλωροβουτίνη). Σχήμα Steinberg - θεραπεία παλμών με κυκλοφωσφαμίδη: 1000 mg IV μηνιαίως για ένα χρόνο. Στα επόμενα 2 χρόνια - 1 φορά σε 3 μήνες. Στα επόμενα 2 χρόνια - 1 φορά σε 6 μήνες.

Αντιυπερτασική θεραπεία: καπτοπρίλη 50-100 mg / ημέρα, εναλαπρίλη 10-20 mg / ημέρα, ραμιπρίλη 2,5-10 mg / ημέρα

Διουρητικά - υδροχλωροθειαζίδη, φουροσεμίδη, σπιρονολακτόνη

Αντιοξειδωτική θεραπεία (βιταμίνη Ε), ωστόσο, δεν υπάρχει καμία πειστική απόδειξη της αποτελεσματικότητάς της.

Φάρμακα που μειώνουν τα λιπίδια (νεφρωσικό σύνδρομο): σιμβαστατίνη, λοβαστατίνη, φλουβαστατίνη, ατορβαστατίνη σε δόση 10-60 mg / ημέρα για 4-6 εβδομάδες με μετέπειτα μείωση της δόσης.

Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες (σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή, κυτταροστατικά, αντιπηκτικά, βλ. Παραπάνω). Διπυριδαμόλη 400-600 mg / ημέρα. Πεντοξιφυλλίνη σε 0,2-0,3 g / ημέρα. Τικλοπιδίνη 0,25 g 2 p / ημέρα

Η πλασμαφαίρεση σε συνδυασμό με παλμική θεραπεία με πρεδνιζολόνη και / ή κυκλοφωσφαμίδη ενδείκνυται με εξαιρετικά δραστική χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και την έλλειψη επίδρασης της θεραπείας με αυτά τα φάρμακα.

Χειρουργική θεραπεία. Η μεταμόσχευση νεφρού στο 50% περιπλέκεται από υποτροπή στο μόσχευμα, σε 10% με απόρριψη μοσχεύματος.

Θεραπεία μεμονωμένων μορφολογικών μορφών

Μεσαγγειοπολλαπλασιαστική χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

Με βραδέως προοδευτικές μορφές, συμπεριλαμβανομένων των με νεφρίτιδα IgA, δεν υπάρχει ανάγκη για ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Υψηλός κίνδυνος εξέλιξης - γλυκοκορτικοειδή και / ή κυτταροστατικά - σχήματα 3 και 4 συστατικών. Η επίδραση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στη μακροπρόθεσμη πρόγνωση παραμένει ασαφής.

Μεμβρανική χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

Η συνδυασμένη χρήση των γλυκοκορτικοειδών και των κυτταροστατικών. Θεραπεία παλμών με κυκλοφωσφαμίδη 1000 mg IV μηνιαίως. Σε ασθενείς χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο και φυσιολογική νεφρική λειτουργία, είναι αναστολείς ΜΕΑ.

Μεμβρανοπολλαπλασιαστική (μεσαγγειοκαπιλική) χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

Θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Αναστολείς ΜΕΑ. Παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας, δικαιολογείται η θεραπεία με γλυκοκκτoειδή και κυκλοφωσφαμίδη με την προσθήκη αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και αντιπηκτικών.

Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλαγές

Πρεδνιζόνη 1 έως 1,5 mg / kg για 4 εβδομάδες, στη συνέχεια 1 mg / kg κάθε δεύτερη ημέρα για άλλες 4 εβδομάδες. Κυκλοφωσφαμίδη ή χλωραμβουκίλη με την αναποτελεσματικότητα της πρεδνιζόνης ή την αδυναμία να την ακυρώσετε λόγω υποτροπών. Με συνεχιζόμενες υποτροπές νεφρωσικού συνδρόμου - κυκλοσπορίνης 3-5 mg / kg / ημέρα (παιδιά 6 mg / m2) 6-12 μήνες μετά την επίτευξη ύφεσης.

Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεν είναι αρκετά αποτελεσματική. Glukokrtikoida συνταγογραφείται για μεγάλο χρονικό διάστημα - έως και 16-24 εβδομάδες. Σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο χορηγείται πρεδνιζόνη 1-1,2 mg / kg ημερησίως για 3-4 μήνες, στη συνέχεια κάθε δεύτερη ημέρα για 2 μήνες, τότε η δόση μειώνεται έως ότου ακυρωθεί. Κυτοστατικές (κυκλοφωσφαμίδη, κυκλοσπορίνη) σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή.

Φροπλαστική χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

Στην εστιακή διαδικασία, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τη μορφολογική μορφή που οδήγησε στην ανάπτυξή της. Διάχυτη μορφή - αντενδείκνυται στην ενεργό ανοσοκατασταλτική θεραπεία.

Η θεραπεία σύμφωνα με τις κλινικές μορφές πραγματοποιείται όταν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί βιοψία των νεφρών.

Λανθάνουσα μορφή σπειραματονεφρίτιδας. Η ενεργός ανοσοκατασταλτική θεραπεία δεν ενδείκνυται. Όταν η πρωτεϊνουρία> 1,5 g / ημέρα έχει συνταγογραφήσει αναστολείς ΜΕΑ.

Αιματουρική μορφή σπειραματονεφρίτιδας. Μη μόνιμη επίδραση της πρεδνιζόνης και των κυτοστατικών. Ασθενείς με απομονωμένη αιματουρία και / ή μικρή πρωτεϊνουρία είναι αναστολείς ΜΕΑ και διπυριδαμόλη.

Υπερτασική μορφή σπειραματονεφρίτιδας. Αναστολείς ΜΕΑ. στοχευόμενο επίπεδο αρτηριακής πίεσης - 120-125 / 80 mm Hg. Για παροξύνσεις, τα κυτταροστατικά χρησιμοποιούνται ως μέρος ενός συστήματος τριών συστατικών. Τα γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζόνη 0,5 mg / kg / ημέρα) μπορούν να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία ή ως μέρος συνδυασμού.

Νεφροτική μορφή σπειραματονεφρίτιδας - ένδειξη για το σκοπό του σχήματος 3 ή 4 συστατικών

Μικτή μορφή - θεραπευτική αγωγή με 3- ή 4 συστατικά.

Θεραπεία της σπειραματονεφρίτιδας

Ο στόχος της θεραπείας της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας: να αυξηθεί ο ρυθμός επιβίωσης των ασθενών, ώστε να καθυστερήσει η στιγμή της μεταφοράς του ασθενούς στο πρόγραμμα μεταμόσχευσης-νεφρού.

Οι δραστηριότητες που οδηγούν σε αυτό το στόχο είναι:

μειώνοντας την επίδραση των παραγόντων εξέλιξης της σπειραματονεφρίτιδας και μειώνοντας τις εκδηλώσεις ή την πλήρη διάλυση του νεφρωσικού συνδρόμου.

Σε νεφρωσικό σύνδρομο, η πρώτη πρότυπη πορεία πρεδνιζολόνης συνταγογραφείται σε 2-2,5 mg / kg / d per os συνεχώς για τουλάχιστον 4 εβδομάδες, απουσία υποχώρησης αυτή τη στιγμή - έως 6-8 εβδομάδες, με μετάβαση σε εναλλασσόμενο τρόπο ( δηλαδή κάθε δεύτερη ημέρα) το σχήμα σε δόση% της θεραπείας για 6-8 εβδομάδες με επακόλουθη μείωση της δόσης των 5 mg την εβδομάδα έως ότου διακοπεί πλήρως το φάρμακο.

Σύμφωνα με την απάντηση στην πρώτη τυπική πορεία της πρεδνιζόνης, το νεφρωσικό σύνδρομο χωρίζεται σε:

- ευαίσθητο σε στεροειδή (ύφεση ως απάντηση στη θεραπεία, συνήθως για τουλάχιστον 4 εβδομάδες).

- Χαμηλή ευαισθησία (ύφεση μετά από 6-8 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας).

- (που δεν ανταποκρίνονται εντός 8 εβδομάδων από τη χρήση πρότυπης θεραπείας με πρεδνιζόνη).

Το επαναλαμβανόμενο νεφρωσικό σύνδρομο χωρίζεται σε:

- εξαρτάται από στεροειδή (υποτροπή υπό συνθήκες μείωσης της δόσης πρεδνιζόνης ή για όχι περισσότερο από δύο εβδομάδες μετά την ακύρωσή του) ·

- συχνά υποτροπιάζουσες (υποτροπές περισσότερες από δύο φορές το ήμισυ του έτους ή 3 ή περισσότερες φορές το χρόνο).

- σπάνια επαναλαμβανόμενα (υποτροπές λιγότερο από 3 φορές το χρόνο).

Με το ευαίσθητο σε στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο, μια άλλη υποτροπή σταματά από την πρεδνιζολόνη, η οποία συνεχίζεται σε μια τυπική δόση μέχρις ότου ληφθούν τρεις φυσιολογικές εξετάσεις ούρων, ακολουθούμενες από μια εναλλασσόμενη πορεία μέχρι 6-8 εβδομάδων. Η παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (αριθ. 3 κάθε δεύτερη ημέρα) επιταχύνει την έναρξη της ύφεσης, αλλά δεν την επιμηκύνει.

Θεραπεία του εξαρτώμενου από στεροειδή ή συχνά επαναλαμβανόμενου νεφρωσικού συνδρόμου:

1. Επαναλαμβανόμενες (μικρότερες) διαδρομές κορτικοστεροειδών με μακρά εναλλασσόμενη αγωγή σε δόση 0,5 mg / kg.

2. Η χρήση μίας ατομικής ελάχιστης δόσης κορτικοστεροειδών, στις συνθήκες της οποίας επιτυγχάνεται και διατηρείται η ύφεση, ενώ η εναλλασσόμενη λήψη της ύφεσης που υποστηρίζει την ελάχιστη δόση μπορεί να συνεχιστεί για 1-2 χρόνια.

3. Μια μεμονωμένη πορεία κυτταροστατικής θεραπείας.

4. Κυκλοσπορίνη Α (Sandimmun) σε κανονική δόση (μέχρι 5-6 mg / kg / d) για 6 μήνες με μικρή δόση πρεδνιζολόνης. Μετά από αυτό, η πρεδνιζόνη μπορεί να προσπαθήσει να ακυρώσει, συνεχίζοντας τη θεραπεία με μία κυκλοσπορίνη. Οι περισσότεροι ασθενείς δίνουν υποτροπιάζοντα NS μετά την απομάκρυνση της κυκλοσπορίνης.

5. Προσχώρηση της λεμαμισόλης 2,5 mg / kg κάθε δεύτερη ημέρα με φόντο μιας μικρής δόσης πρεδνιζόνης με την ακύρωση της τελευταίας σε 2-3 μήνες. Μέχρι το 50% των ασθενών διατηρούν ύφεση σε αυτό το σχήμα.

Η παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη είναι ένας από τους τρόπους υπέρβασης της στεροειδούς αντοχής και διεξάγεται με ρυθμό 20-30 mg / kg ανά έγχυση (όχι περισσότερο από 1000 mg) ενδοφλέβια για 30 λεπτά. Το φάρμακο αραιώνεται σε 50-100 ml αλατόνερου.

Πριν από την εισαγωγή μεθυλοπρεδνιζολόνης για την αποκατάσταση του ενδοαγγειακού όγκου σε υγιόβιο νεφρωτικά, 10-20% διάλυμα αλβουμίνης εγχέεται ενδοφλέβια με ρυθμό 5-10 ml / kg ή ρεοπολυγλουκίνης από τον ίδιο υπολογισμό για να επιτευχθεί μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του φαρμάκου.

Η παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη ενδείκνυται για ταχεία προοδευτική σπειραματονεφρίτιδα, νεφρίτιδα λύκου, συμπεριλαμβανομένης σε συνδυασμό με πλασμαφαίρεση, με κυτταροστατικά. Χρησιμοποιείται σε διάφορα θεραπευτικά σχήματα για το σύνδρομο νεφροτικόχησης που είναι ανθεκτικό στα στεροειδή.

Πρωτόκολλο παρακολούθησης ασθενούς που λαμβάνει θεραπεία με κορτικοστεροειδή για σπειραματονεφρίτιδα:

Μετρήσεις βάρους (καθημερινά).

Μετρήσεις ανάπτυξης (κατά την είσοδο και την εκφόρτωση).

Μετρήσεις διούρησης (καθημερινά).

Παρακολούθηση της πίεσης του αίματος (καθημερινά).

Η μελέτη ηλεκτρολυτών αίματος (ασβέστιο, κάλιο, νάτριο, χλώριο) (1 φορά σε 10-14 ημέρες).

Δοκιμή ούρων για καθημερινή πρωτεϊνουρία (1 φορά σε 10-14 ημέρες).

Παρακολούθηση της κατάστασης του γαστρεντερικού σωλήνα:

• διαταραχή ούρων, αμυλάση αίματος (1 φορά σε 10-14 ημέρες).

Έλεγχος λευκοκυττάρων στα ούρα, εξέταση ούρων για βακτηριουρία.

Έλεγχος της ψυχικής υγείας.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και τη θεραπεία των παρενεργειών της θεραπείας με κορτικοστεροειδή.

Ασβέστιο, βιταμίνη D.

Αντιόξινα, ένζυμα, παρασκευάσματα χολαγόγγα, βιολογικά παρασκευάσματα, αποκατάσταση της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας.

Αντιυπερτασικά φάρμακα (βλ. Πίνακα 1).

Προγραμματισμένη θεραπεία της νεφρικής αρτηριακής υπέρτασης:

Νεφρωσικό σύνδρομο σε παιδιά κυτταροτοξικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην steroidrezistentnosti (συμπεριλαμβανομένης της αντίστασης σε υπερ-υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών), εξαρτώμενο από στεροειδές και συχνή υποτροπή νεφρωσικού συνδρόμου, σε περίπτωση επιπλοκών, απαιτώντας την κατάργηση της πρεδνιζολόνης. Ωστόσο, ελεγχόμενες μελέτες δεν μπορούσαν να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητά τους.

Τυπική κυτταροστατική πορεία (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / ημέρα για 2 μήνες.

Ενδοξάνιο 2 mg / kg / ημέρα.

Προηγουμένως, η θεραπεία παρατάθηκε σε δόση συντήρησης:

Leikeran 0,1 mg / kg / ημέρα για 2 μήνες.

Ενδοξάνιο 1 mg / kg / ημέρα.

θεραπεία παλμού κυκλοφωσφαμίδη ενδείκνυται για ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, νεφρίτιδα λύκου σε δόση 12.10.14 (20) mg / kg για χορήγηση 1 έως 3 φορές το μήνα για 1-3 έτη σε συνδυασμό με μικρές ή μέτριες πρεδνιζολόνης δόση σε λειτουργία εναλλασσόμενο.

Η επίδραση της κυτταροτοξικής θεραπείας σε παιδιά με νεφρωσικό σύνδρομο:

η κυτταροστατική θεραπεία προκαλεί ύφεση στο 100% των παιδιών με ευαίσθητο σε στεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο και στο 25% των παιδιών με νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα στεροειδή.

η κυτταροτοξική θεραπεία παρατείνει τη μείωση σε σύγκριση με τη θεραπεία με πρεδνιζόνη σε ασθενείς με ευαίσθητο σε στεροειδή από 8,5 έως 3 έτη 9 μήνες.

Ενδείκνυται για εξαρτώμενο από στεροειδή και συχνά επαναλαμβανόμενο νεφρωσικό σύνδρομο σε παιδιά, σε περίπτωση επιπλοκών που απαιτούν την κατάργηση της πρεδνιζολόνης και την πορεία των κυτταροστατικών. Η χρήση αυτού του φαρμάκου αυξάνει την ευαισθησία στην πρεδνιζόνη και προκαλεί ύφεση σε περίπτωση ανθεκτικών σε στεροειδή παραλλαγών του νεφρωσικού συνδρόμου (κυρίως σε εστιακή σπονδυλική σπειραματοσκοπία). Ωστόσο, η εξάρτηση από την πρεδνιζολόνη μειώνεται μόνο κατά τη χρήση της κυκλοσπορίνης Α.

Το φάρμακο είναι διαθέσιμο ως διάλυμα για per os 100 mg σε κάψουλες 1 ml και 25, 50, 100 mg. Συνήθως, χορηγούνται δόσεις των 150 mg / m2 ημερησίως, αλλά όχι μεγαλύτερες από 200 mg / m2 ημερησίως ή 3,5-6 mg / kg ημερησίως, με διάρκεια που κυμαίνεται από 8-12 εβδομάδες έως 6-12 μήνες με φόντο εναλλασσόμενης χορήγησης πρεδνιζολόνης σε δόση 0, 5-1 mg / kg ανά 48 ώρες. Επιπλέον, η κυκλοσπορίνη Α μπορεί να χρησιμοποιηθεί με νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό σε στεροειδή σε συνδυασμό με παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη (βλέπε παρακάτω). Προτιμάται η χρήση του φαρμάκου στη μορφή κάψουλων λόγω καλύτερων φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων, αλλά με τη μορφή διαλύματος είναι πιο βολικό για τη δοσολογία.

Τα κριτήρια για επαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία με κυκλοσπορίνη Α περιλαμβάνουν μείωση της πρωτεϊνουρίας κάτω των 10 mg / kg / ημέρα, περιεκτικότητα λευκωματίνης στον ορό αίματος μεγαλύτερη από 35 g / l (πλήρης ύφεση). πρωτεϊνουρία 10-50 mg / kg / ημέρα, περιεκτικότητα σε αλβουμίνη ορού 35 g / l (μερική ύφεση) με ανέπαφες νεφρικές λειτουργίες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κυκλοσπορίνη Α πιθανές επιπλοκές των νεφρών (μείωση της σπειραματικής διήθησης σε σχέση με τη δράση αγγειοσυστολέα σε προσαγωγούς αρτηρίδια, αυξάνοντας τα επίπεδα της ουρίας, κρεατινίνης), πεπτικό σύστημα (ναυτία, έμετος, ανορεξία), υπερπλασία των ούλων, αναιμία, σπασμούς, υπερουριχαιμία.

Αντενδείξεις στη χρήση της κυκλοσπορίνης Α είναι: νεφρωσικό σύνδρομο άγνωστης αιτιολογίας, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή ανεξέλεγκτη αρτηριακή υπέρταση, σημαντικές μεταβολές των σωληναρίων που παρατηρούνται κατά την βιοψία των νεφρών, καταστάσεις πρωταρχικής ανοσοανεπάρκειας.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητος: Επαναπροσδιορισμός της συγκέντρωσης της κυκλοσπορίνης Α στο αίμα (για πρώτη φορά μετά από 1 εβδομάδα από την έναρξη της θεραπείας, στη συνέχεια μία φορά κάθε 2 εβδομάδες, η συγκέντρωση θα πρέπει να είναι 100-150 ng / ml), παρακολούθηση των αιματολογικών εξετάσεων (προσδιορισμός της κρεατινίνης,, κάλιο, άλφα-αμυλάση, ουρικό οξύ, αιμοπετάλια 1 κάθε 7-10 ημέρες), διούρηση, αρτηριακή πίεση (καθημερινά). Με αύξηση της κρεατινίνης ορού πάνω από το όριο ηλικίας ή 30% του αρχικού επιπέδου, η δόση της κυκλοσπορίνης Α μειώνεται κατά 50%, με την ομαλοποίηση αυτού του δείκτη, η θεραπεία συνεχίζεται στην ίδια δόση.

Διαφορετικά, η θεραπεία ακυρώνεται και συνταγογραφείται ξανά σε δόση 50%, με την ομαλοποίηση των επιπέδων κρεατινίνης, ακολουθούμενη από την αύξηση της στο αρχικό. Με μείωση της σπειραματικής διήθησης κατά 50%, το φάρμακο ακυρώνεται. Στην περίπτωση αρτηριακής υπέρτασης, χορηγούνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη κάτω από τη γλώσσα). Η χρήση αυτών των φαρμάκων (εξαιτίας της μείωσης της αγγειοσυσταλτικής επίδρασης στην εισαγωγή αρτηριδίου) δικαιολογείται καθ 'όλη τη διάρκεια της κυκλοσπορίνης Α. Όταν η νευροτοξικότητα (εξασθενημένη συνείδηση, σπασμοί) ακυρώνεται μέχρι να ομαλοποιηθεί η κατάσταση.

Θεραπεία οξείας πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας

Η θεραπεία για την ολιγουρία και τα σημάδια αύξησης του εξωκυτταρικού όγκου ξεκινά με την εξαίρεση του άλατος από τη διατροφή και τον περιορισμό των υγρών, τη διουρητική θεραπεία. Με την αποτελεσματική διουρητική θεραπεία, η αρτηριακή πίεση κανονικοποιείται, αν δεν συμβεί αυτό, προσθέστε αντιυπερτασική θεραπεία. Όταν η αζωτεμία περιορίζει την πρόσληψη φωσφορικών αλάτων και καλίου, χρησιμοποιείται αιμοκάθαρση. Διεξάγεται θεραπεία για τη μόλυνση που προκάλεσε το OGN, εάν αποδειχθεί η ηθολογία του.

Θεραπεία της ταχέως προοδευτικής σπειραματονεφρίτιδας

Η από του στόματος χορήγηση πρεδνιζόνης και κυτταροστατικών είναι αναποτελεσματική. Εφαρμόσιμη θεραπεία παλμού μεθυλοπρεδνιζολόνη σε συνδυασμό με διαδικασίες πλασμαφαίρεση συνήθως 5-6, ακολουθούμενη από μεταφορά σε ένα εναλλασσόμενο πορεία με σταδιακή δόση μείωση πρεδνιζολόνης των 20-30 mg την ημέρα, με ταυτόχρονη εισαγωγή tsikpofosfana 10-20 mg / kg ημερησίως μία φορά ανά μήνα μέχρι 6 διαδικασίες.

Θεραπεία μεμβρανο-πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας

Επί του παρόντος δεν υπάρχει βέλτιστο τυποποιημένο πρωτόκολλο για τη θεραπεία της IGPD. Η πιο αποτελεσματική μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή στον εναλλακτικό τρόπο και αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Η πρεδνιζολόνη συνταγογραφείται στα 2 mg / kg / ημέρα κάθε δεύτερη ημέρα για ένα χρόνο, στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά στα 20 mg / ημέρα κάθε δεύτερη ημέρα και σε αυτή τη δόση εφαρμόζεται για 3 έως 10 έτη. Με τον πρώτο τύπο MPGN, η επίδραση στην επιβράδυνση της εξέλιξης είναι καλύτερη. Ωστόσο, η πιθανότητα ύφεσης δεν αυξάνεται. Η έναρξη της ύφεσης μπορεί να συμβάλει στη θεραπεία παλμών με μεθυλπρεδνιζολόνη στην αρχή της πορείας της θεραπείας. Με την πρόοδο της νόσου, η θεραπεία διακόπτεται, η αρτηριακή πίεση ελέγχεται. Η πρόοδος επιβραδύνεται επίσης από παράγοντες κατά των αιμοπεταλίων - ασπιρίνη και διπυριδαμόλη.

Σε διάχυτη μεσαγγειοπολλαπλασιαστική και μεσαγγειοκαταλική σπειραματονεφρίτιδα, συζητείται η αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας χρήσης (για αρκετά χρόνια) πρεδνιζολόνης σε εναλλασσόμενο τρόπο.

Θεραπεία ασθένειας ελάχιστης αλλαγής

Η πρότυπη θεραπεία για τη νόσο των ελάχιστων αλλαγών συνίσταται στη συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης (πρεδνιζόνης) σε δόση 2,0-2,5 mg / kg ημερησίως για τουλάχιστον 4 εβδομάδες, χωρίς αποτέλεσμα, έως και 8 εβδομάδες. Η ημερήσια δόση λαμβάνεται σε 3 δόσεις. Μια συνεχής πορεία αντικαθίσταται από μια μηνιαία εναλλασσόμενη πορεία πρεδνιζόνης σε μια δόση των 2/3 της ημέρας θεραπείας, η οποία λαμβάνεται μια φορά το πρωί, στη συνέχεια μειώνεται αργά μέχρι να διακοπεί πλήρως το φάρμακο.

Τα περισσότερα από τα παιδιά με ΔΜΣ ανταποκρίνονται στην πρόσληψη πρεδνιζόνης με την ανάπτυξη πλήρους ύφεσης. Μόνο ένα μικρό μέρος των παιδιών (περίπου το 20%) καταφέρνει να κάνει με μια πορεία θεραπείας με πρεδνιζόνη, στη συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών, η νόσος επανέρχεται. Με σπάνιες υποτροπές νεφρωσικού συνδρόμου (λιγότερο από 1 φορά σε 6 μήνες), χρησιμοποιούνται επαναλαμβανόμενες αγωγές θεραπείας με πρεδνιζόνη. Με συχνές υποτροπές (περισσότερες από 2 φορές το χρόνο) ή με εξάρτηση από στεροειδή (υποτροπές εμφανίζονται με χαμηλότερη δόση πρεδνιζολόνης ή λιγότερο από δύο εβδομάδες μετά την ακύρωση), οι επαναλαμβανόμενες πορείες πρεδνιζόνης είναι βραχύτερες, μέχρι 3 φυσιολογικές εξετάσεις ούρων, ακολουθούμενες από εναλλαγή. Η αρχική δόση μπορεί να μειωθεί στο ελάχιστο, προκαλώντας ύφεση στον ασθενή (αλλά όχι μικρότερη από 1 mg / kg), καθώς και υποστήριξη - στο ελάχιστο, που δεν εμφανίζεται επανάληψη. Αυτή η ελάχιστη δόση μπορεί να συνταγογραφηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα (1-2 χρόνια), προκειμένου να διατηρηθεί η ύφεση, με μια ακόμη πολύ αργή μείωση μέχρι την απόσυρση. Εάν είναι αδύνατο να επαναλάβει τα μαθήματα κορτικοστεροειδών (ανεπιθύμητες επιπλοκές) διεξάγεται θεραπεία κυτταροστατικά - λευκεράνη (chlorobutynyl) σε δόση 0,2 mg / kg ανά ημέρα, ή κυκλοφωσφαμίδη (endoksanom) σε δόση 2 mg / kg ανά ημέρα. Αυτές οι δόσεις χρησιμοποιούνται για 8-12 εβδομάδες ή για 2 μήνες, ακολουθούμενες από θεραπεία συντήρησης για άλλους 2 μήνες σε δόση 1/2 της θεραπείας. Εάν τα κυτταροστατικά δεν οδήγησαν στην παύση των υποτροπών, εφαρμόστε την κυκλοσπορίνη-Α σε δόση μέχρι 5-6 mg / kg ημερησίως υπό τον έλεγχο της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα για 6-9 μήνες. Ασθενείς με ανθεκτικό στα κορτικοστεροειδή νεφρωσικό σύνδρομο λόγω ΔΜΣ μπορεί να ανταποκριθούν με ύφεση σε θεραπεία με κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη Α.

Θεραπεία εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης με τη μέθοδο Mendoza

Η μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 30 mg / kg (όχι περισσότερο από 1000 mg) χορηγείται ενδοφλεβίως.

3 φορές την εβδομάδα - 2 εβδομάδες.

1 φορά την εβδομάδα - 8 εβδομάδες.

2 φορές την εβδομάδα - 8 εβδομάδες.

Μία φορά το μήνα - 6 μήνες.

Η πρεδνιζολόνη per os σε δόση 2 mg / kg (όχι περισσότερο από 60 mg) στον εναλλασσόμενο τρόπο ενώνει 2 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας, ακολουθούμενη από αργή μείωση της δόσης σε διάστημα 12 μηνών. Ελλείψει αποτελέσματος, από την 11η εβδομάδα προστίθεται κυκλοφωσφαμίδη για 8 εβδομάδες.

Θεραπεία εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης με τη μέθοδο Waldo

Η μεθυλπρεδνιζολόνη σε δόση 30 mg / kg (όχι περισσότερο από 1000) χορηγείται ενδοφλεβίως:

3 φορές την εβδομάδα - 2 εβδομάδες.

Μια φορά την εβδομάδα - 6 εβδομάδες.

Στις αρχές της 3ης εβδομάδας, η πρεδνιζόνη σε δόση 2 mg / kg (όχι περισσότερο από 80 mg) σε εναλλασσόμενο τρόπο και κυκλοσπορίνη Α σε δόση 6 mg / kg ημερησίως (όχι περισσότερο από 300 mg) συνδέονται.

Μετά την 8η εβδομάδα από την έναρξη της θεραπείας, η έγχυση της μεθυλπρεδνιζολόνης σταματάει, η δόση της πρεδνιζόνης μειώνεται σε 1 mg / kg (όχι περισσότερο από 40 mg) στον εναλλασσόμενο τρόπο για 5 μήνες, στη συνέχεια σε 0,5 mg / kg (όχι περισσότερο από 20 mg) Για 6 μήνες, μετά τη διακοπή της θεραπείας με πρεδνιζολόνη, η δόση της κυκλοσπορίνης Α μειώνεται στα 3 mg / kg ημερησίως (όχι περισσότερο από 150 mg) μέχρι το τέλος της πορείας.

Περίπου το 20% των παιδιών με FSGS είναι ευαίσθητα στην πρεδνιζόνη, μερικά από αυτά παρουσιάζουν υποτροπές πρωτεϊνουρίας μετά τη διακοπή της πρεδνιζολόνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται να διακοπεί η επανάληψή της σε διάστημα 8 εβδομάδων κυκλοφωσφαμίδης (ενδοξάνη). Μερικές φορές η κυκλοφωσφαμίδη μπορεί να είναι αποτελεσματική σε εκείνους τους ασθενείς που ήταν αρχικά ευαίσθητοι στα κορτικοστεροειδή, αλλά στη συνέχεια απέκτησαν δευτερογενή αντίσταση σε αυτά.

Δεν συνιστάται η επανειλημμένη ή μακρόχρονη πορεία κυκλοφωσφαμίδης λόγω πιθανών μακροχρόνιων επιπλοκών - σκλήρυνση των γονάδων και κακοήθων όγκων. Μεταξύ των αρχικών ανθεκτικών στα κορτικοστεροειδή, το κυκλοφωσφαμίδιο μπορεί να προκαλέσει πλήρη ή μερική ύφεση σε ορισμένους ασθενείς. Επί του παρόντος, η συνηθέστερη είναι η παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη σύμφωνα με το σχήμα Ponticelli και Waldo, καθένα από τα οποία συμπληρώνεται με κυτταροστατικά ή κυκλοσπορίνη-Α. Στα παιδιά, η κυκλοσπορίνη-Α χρησιμοποιείται επίσης επιτυχώς χωρίς παλμική θεραπεία με μεθυλπρεδνιζολόνη. Με την αναποτελεσματικότητα της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας προκειμένου να επιβραδυνθεί η εξέλιξη της νόσου, χρησιμοποιούνται μια δίαιτα χαμηλών πρωτεϊνών και αναστολείς του ενζύμου που μετατρέπει την αγγειοτενσίνη.

Θεραπεία μεμβρανώδους νεφροπάθειας με τη μέθοδο Ponticelli

θεραπεία παλμών με μεθυλπρεδνιζολόνη - 3 ημέρες.

μεθυλπρεδνιζολόνη 0,4 mg / kg - 27 ημέρες.

στη συνέχεια χλωραμβουκίλη 0,2 mg / kg / ημέρα για 28 ημέρες.

Διεξήγαγε 3 κύκλους.

Η αξιολόγηση της θεραπείας για την ιδιοπαθή μεμβρανική νεφροπάθεια είναι δύσκολη λόγω του μεγάλου αριθμού αυθόρμητων υποχωρήσεων. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται κατά την εφαρμογή του καθορισμένου σχεδίου. Δεδομένης της τοξικότητας της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, καθώς και ενός μεγάλου αριθμού αυθόρμητων υποχωρήσεων, η εντατική θεραπεία πραγματοποιείται με έντονο νεφρωσικό σύνδρομο ή με σαφή τάση για πρόοδο. Η μέθοδος επιλογής είναι ο διορισμός αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και ο περιορισμός της πρωτεΐνης στη δίαιτα για να επιβραδυνθεί η εξέλιξη της νόσου.

Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για την Α-νεφροπάθεια, η πρεδνιζόνη και τα κυτταροστατικά είναι αναποτελεσματικά. Μια υποομάδα ασθενών με σοβαρή πρωτεϊνουρία, με μικρή ή καθόλου αιματουρία, με μικρές μορφολογικές μεταβολές, είναι ευαίσθητη στα κορτικοστεροειδή, με την εξαφάνιση της πρωτεϊνουρίας και την απουσία εξέλιξης της νόσου. Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη αποδείχθηκε η αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας θεραπείας με αζαθειοπρίνη 2 mg / kg σε συνδυασμό με εναλλασσόμενη πορεία πρεδνιζόνης. Σε μερικούς ασθενείς, η επίδραση προκαλείται από τη δίαιτα χωρίς γλουτένη, την αμυγδαλεκτομή, τους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες. Στο στάδιο της εξέλιξης της νόσου, ο περιορισμός της πρωτεΐνης στη δίαιτα και οι αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης χρησιμοποιούνται για να επιβραδυνθεί.

Ιατρική εκπαιδευτική βιβλιογραφία

Εκπαιδευτική ιατρική βιβλιογραφία, ηλεκτρονική βιβλιοθήκη για φοιτητές σε πανεπιστήμια και ιατρικούς επαγγελματίες

Θεραπεία χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας

4. Παθογενετική θεραπεία

Η παθογενετική θεραπεία της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας επηρεάζει τον κύριο μηχανισμό ανάπτυξης της νόσου - μια αυτοάνοση φλεγμονώδη διαδικασία και έτσι μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την πορεία και την πρόγνωση του CGN.

Ο Ν. Α. Mukhin και ο Ι. Ye. Tareeva (1991), λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα της σύγχρονης παθογενετικής θεραπείας της νεφρίτιδας, την πιθανότητα των διαφόρων επιπλοκών της,

1. να αξιολογήσει τη σοβαρότητα της νεφρικής βλάβης και τον βαθμό δραστηριότητας της διαδικασίας.
2. δικαιολογούν τη διάγνωση της επιδείνωσης της χρόνιας νεφρίτιδας ·
3. Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της προηγούμενης θεραπείας.
4. Επίλυση δεοντολογικών προβλημάτων που σχετίζονται με το φύλο και την ηλικία.
5. αν είναι δυνατόν να εκτελεστεί βιοψία παρακέντησης των νεφρών, να αποσαφηνιστεί η μορφολογική παραλλαγή της σπειραματονεφρίτιδας.

Ο μηχανισμός δράσης της παθογενετικής θεραπείας περιγράφεται στο Ch. "Θεραπεία οξείας σπειραματονεφρίτιδας". Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε εκ νέου ότι η παθογενετική θεραπεία επηρεάζει τη βλάβη της μεμβράνης βάσης και του μεσαγγίου από ανοσοσυμπλέγματα και αντισώματα. στην απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών και στη δραστηριότητα του συστήματος κινίνης. σε αλλαγές στην ενδοαγγειακή πήξη. σχετικά με τη λειτουργία της φαγοκυττάρωσης.

4.1. Θεραπεία γλυκοκορτικοειδούς

Οι ενδείξεις για τη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι:

• νεφροτική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με διάρκεια όχι μεγαλύτερη από 2 έτη · Ταυτόχρονα, τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται με σπάνιες υποτροπές του νεφρωσικού συνδρόμου, το χειρότερο - με συνεχή επίμονη δραστηριότητα της νεφρίτιδας.
• λανθάνουσα μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας (μορφή με απομονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο) με διάρκεια όχι μεγαλύτερη από 2 χρόνια στο οξεικό στάδιο με σοβαρή πρωτεϊνουρία και τάση ανάπτυξης νεφρωσικού συνδρόμου.

Τα γλυκοκορτικοειδή είναι η πιο αποτελεσματική στις ακόλουθες μορφολογικές πραγματοποιήσεις χρόνια σπειραματονεφρίτιδα «ελάχιστο» αλλαγές, μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα, MESA-gioproliferativny mezangiomembranozny και σπειραματονεφρίτιδα. Είναι επίσης αποτελεσματικότερες στην υποογκολική παραλλαγή του νεφρωσικού συνδρόμου με υψηλή δραστικότητα ρενίνης στο πλάσμα (Ι. Ye. Tareeva, 1995). Τα γλυκοκορτικοειδή δεν είναι αποτελεσματικές στην mesangiocapillary, πολλαπλασιαστικών και Fibroplastic σπειραματονεφρίτιδα και εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, και να δώσει μια μικρή επίδραση στην πολλαπλασιαστική και μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα.

Οι N.A. Mukhin και Ι.Ε. Tareeva (1991) θεωρούν ότι η χορήγηση πρεδνιζόνης σε δόση 1 mg / kg ημερησίως για 2 μήνες είναι βέλτιστη με σταδιακή βραδεία μείωση της δόσης και μετάβαση σε υποστηρικτική θεραπεία.

Σύμφωνα με τους M. Ya Ratner και L. S. Biryukova (1992), η ημερήσια δόση πρεδνιζόνης είναι 60-80 mg, η πορεία της θεραπείας διαρκεί από 4-8 εβδομάδες έως 3-6 μήνες. Αρχίστε τη θεραπεία με 10-20 mg ημερησίως, στη συνέχεια εντός 4-6 ημερών η δόση αυξάνεται στο βέλτιστο ημερησίως. Σε αυτή τη δόση, η θεραπεία διαρκεί 3-4 εβδομάδες, μετά την οποία το φάρμακο ακυρώνεται βαθμιαία, μειώνοντας τη δόση του κατά 1 /₂-1 δισκίο (2,5-5 mg) κάθε 2-3 ημέρες. Η πορεία της θεραπείας, εάν είναι απαραίτητο, επαναλαμβάνεται μετά από 3-6-12 μήνες. Οι δόσεις πρεδνιζόνης μικρότερες από 50 mg ημερησίως είναι αναποτελεσματικές.

Υψηλή δραστικότητα της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, εκφράζεται έντονα φαινόμενα νεφρωσικού συνδρόμου, ταχέως προοδευτική πορεία δείχνει θεραπείας παλμού με μεθυλπρεδνιζολόνη (metipred, solumedrolom) - ημερήσια χορηγείται ενδοφλεβίως 1000 mg του φαρμάκου μέσα σε 3 ημέρες, που ακολουθείται από τη μετάβαση σε μια δόση πρεδνιζολόνης, η οποία έλαβε ο ασθενής πριν puls- θεραπεία.

Κατά τη θεραπεία των γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει να γίνεται υπενθύμιση και έγκαιρη διάγνωση των παρενεργειών των φαρμάκων (βλ. Κεφάλαιο "Θεραπεία του βρογχικού άσθματος").

Τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται σε υπερτασικές και μικτές μορφές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, στη χρόνια νεφρίτιδα στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

4.2. Κυτταροστατική θεραπεία

Ενδείξεις για θεραπεία με κυτταροστατικά:

• νεφρωσική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας απουσία της επίδρασης της θεραπείας με γλυκοκορτικοστεροειδή, καθώς και με την ανάπτυξη παρενεργειών της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή ή με την ανάπτυξη της εξάρτησης από το γλυκοκορτικοειδές. η προσθήκη σε αυτές τις περιπτώσεις της κυτταροτοξικής πρεδνιζόνης επιτρέπει τη μείωση της δόσης πρεδνιζόνης και κατά συνέπεια τη μείωση της σοβαρότητας των παρενεργειών και της εξάρτησης από την πρεδνιζόνη.
• μικτή μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας (συνδυασμός νεφρωσικού συνδρόμου και βαριάς αρτηριακής υπέρτασης).

Οι κυτταροστατικές ουσίες είναι αποτελεσματικές στις ίδιες μορφολογικές παραλλαγές με την πρεδνιζόνη και, επιπλέον, σε μια μεσαγγειοκαταλική παραλλαγή, στην οποία δεν υπάρχει καμία επίδραση από την πρεδνιζόνη.

TN Krasnova και Shilov E. M. (1993) ανέφεραν ένα θετικό αποτέλεσμα κατά τη θεραπευτική αντιμετώπιση tsitostatikamn εστιακή σπειραματονεφρίτιδα τμηματική (σπειραματοσκλήρυνση αρχίζει αποκλειστικά παραμυελικές νεφρώνες, η διαδικασία που εμπλέκονται επιμέρους σπειράματα - εστιακό αλλαγές τους δημιουργώντας σκλήρυνση επιμέρους τμήματα αγγειακή δέσμη - τμηματική αλλαγές) στο 66% των ασθενών. Θετικά αποτελέσματα ελήφθησαν ακόμη και με ινωδοπλαστική σπειραματονεφρίτιδα.

Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα κυτταροστατικά: αντιμεταβολίτες (ιμυράνιο, αζαθειοπρίνη, 6-μερκαπτοπουρίνη), αλκυλιωτικοί παράγοντες (χλωροβουτίνη, τραύματα λευχαιμίας, κυκλοφωσφαμίδιο), κυκλοσπορίνη (άμμος).

Η αζαθειοπρίνη (ιμουράνιο) και η μερκαπτοπουρίνη συνταγογραφούνται από 2-3 mg ανά 1 kg βάρους του ασθενούς (150-200 mg ημερησίως), κυκλοφωσφαμίδη - στα 1,5-2 mg / kg (100-150 mg ημερησίως), leukeran - στα 0,2 mg / kg για 4-8-10 εβδομάδες. Περαιτέρω συνιστώμενη θεραπεία συντήρησης σε ημερήσια δόση 1 /₂ ή Uz αυτής της δόσης, για 6-12 μήνες.

Κατά τη θεραπεία κυτταροστατικών παραγόντων, είναι πιθανές σοβαρές επιπλοκές: αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, ακοκκιοκυτταραιμία, πανκυτταροπενία, αιμορραγική κυστίτιδα, αζωοσπερμία.

Για να μειωθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες, συνιστάται να συνταγογραφούνται κυτταροστατικά σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη (20-30 mg ημερησίως) και με παράγοντες που ενισχύουν τη λευκοπάθεια (νουκλεϊκό νάτριο, λευκογόνο, πεντοξύλιο).

Ratner, Μ J. (1978, 1980) συνιστά τις ακόλουθες δόσεις κυτταροστατικών φαρμάκων σε συνδυαστική θεραπεία με πρεδνιζόνη 30 mg πρεδνιζολόνης + 0,15-0,2 mg / kg της χλωραμβουκίλης ή 30 mg πρεδνιζολόνης + 1,0-2,5 mg / kg της αζαθειοπρίνη ή 30 mg πρεδνιζολόνης + 1.5- 2,5 mg / kg κυκλοφωσφαμιδίου.

Η ταυτόχρονη χρήση της μέτριες δόσεις πρεδνιζόνης με κυτταροστατικά είναι τόσο αποτελεσματική όσο μαζική θεραπεία με κορτικοστεροειδή, και έχει πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τις τελευταίες: λιγότερο έντονη παρενέργειες των φαρμάκων, πιο ανθεκτικό υφέσεις, υποτροπές συμβαίνουν λιγότερο συχνά, έχουν καλύτερα αποτελέσματα επόμενη εκβάσεις της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας.

Τα τελευταία χρόνια, η παλμική θεραπεία με υπερβολικές δόσεις κυκλοφωσφαμιδίου έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της πιο σοβαρής και ταχέως προοδευτικής νεφρικής παραλλαγής της σπειραματονεφρίτιδας. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλέβια στα 10-20 mg / kg 1 φορά ανά 4 εβδομάδες.

Το 1994, ο Τ. Ν. Krasnov, Ε. Μ. Shilov, Ι. Ye., Tareeva δημοσίευσε τα αποτελέσματα της θεραπείας 44 ασθενών με νεφρωσική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με αυτή τη μέθοδο. Η θεραπεία παλμών με κυκλοφωσφαμίδη ήταν αποτελεσματική στο 59% των ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των μισών ασθενών ανθεκτικών στις παραδοσιακές μεθόδους θεραπείας. Το 89% των ασθενών ανέφεραν καλή θεραπεία. Ένα καλό μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα παρατηρείται σε ασθενείς με φυσιολογικό επίπεδο κρεατινίνης και διάρκεια νόσου που δεν υπερβαίνει τα 2 έτη. Μία καλή επίδραση ελήφθη με μεμβρανώδη, μεσαγγειο-πολλαπλασιαστική και μεσαγγειοκαταλική νεφρίτιδα, λιγότερο έντονη επίδραση στην εστιακή σπονδυλική σπειραματική σκλήρυνση και ινοπλαστική σπειραματονεφρίτιδα. Για να επιτευχθεί θετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα, απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία (τουλάχιστον 6 g κυκλοφωσφαμιδίου για 6 μήνες ή περισσότερο). Η ανεπαρκής διάρκεια της θεραπείας επιδεινώνει δραματικά την πρόγνωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης.

Ο S. Ponticelli (1984) πρότεινε το ακόλουθο σχήμα γλυκοκορτικοειδών και κυτταροτοξικών φαρμάκων (εναλλασσόμενο). Κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών ημερών του πρώτου μήνα θεραπείας, η μεθυλ-πρεδνιζολόνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 1 g το καθένα · στις επόμενες 27 ημέρες η μεθυλπρεδνιζολόνη εφαρμόζεται από του στόματος σε ημερήσια δόση 0,4 mg / kg, δηλ. 28 mg με βάρος σώματος 70 kg. το δεύτερο μήνα, ο ασθενής παίρνει μόνο χλωραμβουκίλη (λευκέρνη) σε δόση 0,2 mg / kg, δηλ. 14 mg του φαρμάκου με βάρος σώματος 70 kg.

I. Tareeva (1995) προτίθεται να χρησιμοποιήσει το σύστημα θα πρέπει να συνδυάζεται θεραπεία παλμό κατά την πρώτη ημέρα ενδοφλεβίως ενίεται κυκλοφωσφαμίδη 800-1200 mg και 1000 mg της μεθυλοπρεδνιζολόνης, κατά τη διάρκεια των επόμενων δύο ημερών - μόνο μεθυλοπρεδνιζολόνη.

Τα τελευταία χρόνια, η ανοσοκατασταλτική κυκλοσπορίνη (Sandimmune) έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της νεφρικής παραλλαγής της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Το φάρμακο μειώνει την παραγωγή ιντερλευκίνης-2 και άλλων κυτοκινών με ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Η κυκλοσπορίνη χορηγείται σε δόση 5-7 mg / kg ανά ημέρα (D. Faulds, 1993). Το φάρμακο είναι πιο αποτελεσματικό σε νεφρωσικό σύνδρομο με ελάχιστο τύπο μορφολογικών αλλαγών σε σχέση με την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση και μεμβρανική νεφρίτιδα. Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, η θεραπεία με κυκλοσπορίνη δεν συνιστάται.

Η κυκλοσπορίνη θεωρείται φάρμακο δεύτερης γραμμής και συνταγογραφείται για την ανθεκτικότητα της νόσου σε άλλες μεθόδους θεραπείας. Η κυκλοσπορίνη δίνει αρκετές παρενέργειες (υπερτρίχωση, υπερπλασία, αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα), για την πρόληψη των οποίων συνιστάται η παρακολούθηση του επιπέδου του φαρμάκου στο αίμα.

4.3. Θεραπεία με αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Η ηπαρίνη μειώνει την ενδοαγγειακή αιμοκάθαρση, τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, έχει αντιφλεγμονώδη, αντικαταθλιπτικά και διουρητικά αποτελέσματα και είναι σε θέση να μειώσει την αρτηριακή πίεση. Ενδείξεις για το διορισμό της ηπαρίνης:

• νεφρωσική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας (με σπειραματική διήθηση τουλάχιστον 35 ml / λεπτό) απουσία της επίδρασης της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή και κυτταροστατικά.
• η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με σοβαρό οίδημα, μέτρια αρτηριακή υπέρταση (αρτηριακή πίεση όχι μεγαλύτερη από 160/90 mm Hg), καθώς και όταν ξεκινά η νεφρική ανεπάρκεια.
• τάση προς θρόμβωση σε χρόνια σπειραματονεφρίτιδα.

Η ηπαρίνη εγχέεται κάτω από το δέρμα της κοιλίας σε ποσότητα 5000-10.000 μονάδων 4 φορές την ημέρα για 6-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση της δόσης και απόσυρση του φαρμάκου. Η θεραπεία με ηπαρίνη διεξάγεται υπό τον έλεγχο του χρόνου πήξης του αίματος (δεν πρέπει να προσπαθήσετε να το αυξήσετε περισσότερο από 2 φορές σε σύγκριση με την αρχική τιμή).

Μετά από θεραπεία με ηπαρίνη, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν έμμεσα αντιπηκτικά (φαινυλίνη, πελεντάνη, κτλ.) Σε δόση που διατηρεί τον δείκτη προθρομβίνης στο επίπεδο 50-60% για 1-2 μήνες. Τα αντιθρομβιατικά φάρμακα χρησιμοποιούνται πολύ συχνότερα, συνήθως τα χτυπήματα σε ημερήσια δόση 225-400 mg (είναι δυνατή η αύξηση της ημερήσιας δόσης στα 600-800 mg), η διάρκεια του μαθήματος είναι 8-12 μήνες ή περισσότερο. Το Curantile μπορεί να συνταγογραφηθεί για σχεδόν όλες τις μορφές χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, εκτός από την αιματουρική.

Αντενδείξεις για το διορισμό αντιπηκτικών και αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων είναι η αιμορραγική διάθεση, το πεπτικό έλκος και το έλκος του δωδεκαδακτύλου. Η ηπαρίνη αντενδείκνυται σε σπειραματική διήθηση μικρότερη από 35 ml / min.

4.4. ΜΣΑΦ

NSAIDs αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση και τη μείωση νεφρική σύνθεση της προ-φλεγμονωδών προσταγλανδίνες μειώνουν τη φλεγμονώδη εστίαση παροχή ενέργειας, έχουν μια ήπια ανοσοκατασταλτικό αποτέλεσμα, μειώνουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και την εναπόθεση ινώδους στα σπειραματική τριχοειδή αγγεία, μειώνουν την διαπερατότητα της βασικής μεμβράνης, το οποίο μειώνει σημαντικά πρωτεϊνουρία.

Παράλληλα με αυτές τις θετικές επιδράσεις, τα ΜΣΑΦ μειώνουν τη σπειραματική διήθηση, τη νεφρική ροή πλάσματος, μειώνουν την απέκκριση νατρίου στα ούρα και αυξάνουν την αρτηριακή πίεση (M.Y.Ratner, 1978, S.I.Ryabov, 1980). Από την άποψη αυτή, οι ενδείξεις για τη θεραπεία των ΜΣΑΦ με νεφρίτιδα μειώθηκαν σημαντικά.

Τα ΜΣΑΦ είναι αποτελεσματικά με ελάχιστες και πολλαπλασιαστικές μεταβολές στα νεφρικά σπειράματα, που εμφανίζονται με μέτριο νεφρωσικό σύνδρομο.

Ενδείξεις για το διορισμό των ΜΣΑΦ στο CGN:

• λανθάνουσα μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας με πρωτεϊνουρία από 0,3 έως 0,5 γραμ. ανά ημέρα με μέτρια ερυθροκυτταρία με διατηρημένη νεφρική λειτουργία και φυσιολογική αρτηριακή πίεση.
• νεφρωσικό μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, μετρίως σοβαρή (συνολική περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες του αίματος τουλάχιστον 55 g / l λευκωματίνης όχι μικρότερη από 30 g / l), όπου είναι επιθυμητή η μείωση της πρωτεϊνουρίας ή αδύνατο να γλυκοκορτικοειδή θεραπεία και tsitostati Kami για ένα μικρό χρονικό διάστημα? δεν πρέπει να υπάρχει μεγάλο οίδημα.

Η ινδομεθακίνη αρχικά χορηγείται σε ημερήσια δόση των 50 mg (1 δισκίο 0,025 g, 2 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα), στη συνέχεια κάθε 4 ημέρες η δόση αυξάνεται κατά 25 mg την ημέρα και μειώνεται στα 150 mg την ημέρα. Όταν η σπειραματική διήθηση μειώνεται σε λιγότερο από 40 ml ανά λεπτό και η περιεκτικότητα σε κρεατινίνη στο αίμα αυξηθεί, η ινδομεθακίνη ακυρώνεται αμέσως. Συνιστάται να πίνετε ινδομεθακίνη με γάλα για να μειώσετε τις επιπτώσεις της βλάβης στο γαστρικό βλεννογόνο.

Το Brufen (ιβουπροφαίνη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί της ινδομεθακίνης, ερεθίζει λιγότερο το στομάχι. Η αρχική δόση του Brufen είναι 400 mg την ημέρα (1 δισκίο 0,2 g 2 φορές την ημέρα), στη συνέχεια η δόση αυξάνεται κατά 200 mg 1 φορά ανά 4 ημέρες και αυξάνεται στα 1200 mg την ημέρα.

Η θεραπεία με ινδομεθακίνη ή βρουφέν σε μέγιστες δόσεις διεξάγεται για 3-6 εβδομάδες, τότε εάν η πρωτεϊνουρία μειωθεί περισσότερο από 10 φορές σε σύγκριση με την αρχική δόση, μειώνεται η δόση του φαρμάκου (1 δισκίο ακυρώνεται κάθε 3-6 ημέρες), φέρνοντας σε 1-2 δισκία ανά ημέρα. Αν σε αυτή τη δόση η πρωτεϊνουρία δεν αυξηθεί, τότε μπορεί να ληφθεί για αρκετούς μήνες. Εάν μετά από 4-6 μήνες από τη στιγμή που θα επιτευχθεί η ελάχιστη δόση, η πρωτεϊνουρία δεν αυξάνεται, τότε το φάρμακο λαμβάνεται κάθε δεύτερη μέρα.

Τα ΜΣΑΦ προκαλούν συχνά ανεπιθύμητες ενέργειες: ανάπτυξη διαβρωτικής γαστρίτιδας, γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους, αρτηριακή υπέρταση (βλέπε Κεφάλαιο "Θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας").

Όταν παρουσιαστούν αυτές οι επιπλοκές, η θεραπεία διακόπτεται. Στη θεραπεία των ΜΣΑΦ, είναι απαραίτητο να ελέγχεται η αρτηριακή πίεση, το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα, η ποσότητα πρωτεϊνουρίας, η σπειραματική διήθηση. Τα ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται σε ασθενείς με CGN με σοβαρό σύνδρομο οιδήματος, αρτηριακή υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια.

4.5. Θεραπεία με ενώσεις αμινοκινολίνης

Παρασκευάσματα σειρά 4-aminohinolinovogo (rezohin, delagil, χλωροκίνη, Plaquenil) έχει μια μέτρια ανοσοκατασταλτικό αποτέλεσμα, σταθεροποιούν μεμβράνες λυσοσωμική, μειώνουν την απόδοση των λυσοσωμικών πρωτεολυτικών ενζύμων, αναστέλλουν τη σύνθεση προ-φλεγμονωδών προσταγλανδινών, μειώνουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων.

Η ένδειξη για το διορισμό των ενώσεων αμινοκινολίνης είναι η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα με απομονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο.

Το Delagil συνταγογραφείται συνήθως σε δισκία των 0,25 g ή πλακένιο σε δισκία 0,2 g σε δόση 1 δισκίου μία φορά την ημέρα για μεγάλο χρονικό διάστημα (8-12 μήνες ή περισσότερο). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι απαραίτητο να παρακολουθήσετε τη δοκιμασία αίματος (είναι δυνατή η λευκοπενία), να εξετάσετε το μέσο διάθλασης του οφθαλμού με λαμπτήρα σχισμής και την κατάσταση του αμφιβληστροειδούς με οφθαλμοσκόπια (ο εκφυλισμός του είναι πιθανός).

4.6. Παθητική ανοσοθεραπεία με αντισώματα αντι-ΗΙΑ

Η παθητική ανοσοθεραπεία με αντισώματα αντι-HLA ασκεί επίσης ανοσοκατασταλτική δράση, μειώνοντας έτσι τον αριθμό των Β λεμφοκυττάρων και την παραγωγή αυτοαντισωμάτων protivopochechnyh σημαντικά αυξάνει την διούρηση, πρωτεϊνουρία μειώνεται, όπως εκδηλώνεται ανοσορυθμιστική επίδραση.

Οι ενδείξεις παθητικής ανοσοθεραπείας με αντισώματα αντι-ΗΙΑ είναι η νεφρωτική μορφή της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας και το νεφρωσικό σύνδρομο ενός άλλου γονιδίου πίσω. Ορός που λαμβάνεται από γυναίκες, των οποίων η ευαισθητοποίηση σε αντιγόνα HLA ήταν το αποτέλεσμα προηγούμενων εγκυμοσύνων που είναι ασύμβατες με το σύστημα HLA, χρησιμοποιείται ως θεραπευτικό φάρμακο που περιέχει αντισώματα αντι-ΗΙΑ. Η πορεία της θεραπείας αποτελείται από 2-4 ενδοφλέβιες ενέσεις πλάσματος, κάθε μία με όγκο όχι μεγαλύτερο από 225 ml.

4.7. Φυσιοθεραπεία

Για σοβαρές παροξύνσεις της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, υψηλή δραστικότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, χρησιμοποιούνται μέθοδοι απαγωγικής θεραπείας: πλασμαφαίρεση και ηρεμοποίηση.

Η πλασμαφαίρεση πραγματοποιείται 1-2 φορές την εβδομάδα με απόσυρση σε μία συνεδρία 1 1 /₂-2 λίτρα πλάσματος. Η πλασμαφαίρεση συμβάλλει στη σημαντική μείωση του περιεχομένου ανοσοσυμπλεγμάτων, ανοσοσφαιρινών, φλεγμονωδών μεσολαβητών. Αντενδείξεις για πλασμαφαίρεση είναι η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, η αναιμία, η θρομβοπενία με αιμορραγικό σύνδρομο.

Η αιμοφόρηση συμβάλλει στην αποτοξίνωση του σώματος και προκαλεί, σε κάποιο βαθμό, ένα ανοσοκατασταλτικό αποτέλεσμα. Διεξάγεται 1-2 φορές την εβδομάδα.

4.8. Συνδυαστική θεραπεία

Σε σοβαρές μορφές CGN (μεμβρανώδη, proliferativnomembranozny) ανθεκτικά στις ανωτέρω μεθόδους θεραπείας, η επίμονη νεφρωσικό σύνδρομο, γρήγορα προχωρεί σπειραματονεφρίτιδα προτείνουμε μια τέσσερις συνδυαστική θεραπεία που αποτελείται από κυτταροστατικό παράγοντα, αντιπηκτικό, αντιαιμοπεταλιακό και πρεδνιζολόνη. Αυτή η θεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη νεφροτο-υπερτασική μορφή του CGN: ένα θετικό αποτέλεσμα παρατηρείται στο 50% των ασθενών.

Σε τετραπλή θεραπεία, συνιστώνται οι ακόλουθες δόσεις:

• κυτοστατικά (ιμουράνιο ή κυκλοφωσφαμίδη) - 2-3 mg / kg ανά ημέρα.
• πρεδνιζόνη - 20-40 mg ανά ημέρα. Πρόσφατα, συνιστάται η συμπερίληψη μεγάλων δόσεων πρεδνιζόνης - 60-100 mg ημερησίως για 6-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από μείωση της δόσης.
• ηπαρίνη - 20.000 IU ανά ημέρα.
• χτύπημα - 400-600 mg ημερησίως.

Η θεραπεία σε αυτές τις βέλτιστες δόσεις συνεχίζεται για 6-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από σταδιακή μείωση των δόσεων των συστατικών του σχήματος. Αντί της κυκλοφωσφαμίδης, η λευκέρνη μπορεί να συμπεριληφθεί σε δόση 0,2 mg / kg ανά ημέρα.

Η μέθοδος συνδυαστικής θεραπείας συμβάλλει σε σημαντική βελτίωση της μεσαγγειο-πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας, καθώς και σε ινοπλαστικές μεταβολές στα σπειράματα. Αυτή η μέθοδος είναι αποτελεσματική σε νεφρικές και μικτές μορφές και είναι αναποτελεσματική σε υπερτασικούς.